脊柱侧弯的护理

脊柱侧弯患者后路矫形术的围术期护理
患者：女性，12岁，发现背部畸形7个月。

考虑脊柱侧凸，建议手术治疗。

一围手术期的护理
（一）手术前的护理
1 诊疗情况：T：36.8℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，体型正常，步入病房，正常步态。

言语清晰、流利，对答切题，自主体位，查体合作。

面部皮肤颜色正常，无明显苍白，皮肤巩膜无黄染，毛发色黑，分布正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧颈静脉无怒张。

双侧呼吸动度一致，双肺清晰，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，未及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，规整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

体型基本正常。

身高159cm，坐高82.5cm，C7-S1 48cm。

下肢绝对长度：左91cm，右91cm；相对长度：左83cm，右83cm；膝上15cm大腿周径：左54cm，右54cm。

躯干毛发正常，无明显色素斑及包块。

无蜘蛛指趾，腕征（-）。

无眉弓距增宽、高上腭，发际不低，巩膜及牙齿未见明显异常。

脊柱活动度可。

脊柱胸腰椎侧凸畸形，凸向左侧，形成剃刀背高约0.5cm。

右肩较左肩高1cm。

自枕外隆凸垂线自臀沟左侧1cm通过，骨盆基本无倾斜。

躯干及四肢无明显刺痛觉减退，温度觉正常。

四肢各关节无活动障碍，活动度正常。

肌张力不高，肢体运动及肌力V级对称。

双侧腹壁反射正常引出。

肱二头肌、桡骨膜反射正常，双侧膝反射正常，双踝反射正常。

双侧髌震挛、踝震挛阴性。

双上肢及双下肢病理反射未引出。

2010年11月无明显诱因腰痛，自检发现背部畸形，不伴四肢肌力、肌张力及感觉异常，活动耐量可。

就诊于我院，行X-ray检查，考虑脊柱侧凸。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认其他先天性疾病。

否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

2011-6-29我院X-ray：脊柱侧凸，凸向左侧，Cobb角70度，L1L2分节不良，L2半椎体。

思维提示：
●恐惧：对医院、手术害怕
●疼痛
●年龄小
2 术前评估
●患儿年龄小，注意心理护理，
●注意与家长的沟通，避免其不良情绪影响患儿
●术前访视注意观察皮肤情况，是否过敏，血管情况，是否备皮
●告知患儿及家属术中唤醒实验，让其反复练习，加深印象
3 护理思维与实施方案
1、护理目标：患者手术前充分了解手术，消除恐惧心理
2、护理措施：
（1）评估患者精神紧张程度，紧张的来源。

（2）根据患者精神紧张的程度与来源，充分讲解手术相关知识，以及术中术后可能出现的情况。

（3）同时与患儿家长沟通手术相关情况。

4 可能出现的问题：
●各种管路管理：血压、心电、脊髓监测、液体、尿管
●体位保护
面部（额头、峡部、下颌贴保护膜）
眼部（贴膜、涂眼膏）
舌部（加牙垫）
保护（腋窝、肘关节、会阴、膝关节、足尖）
●翻身时注意保护患者（5人翻身，固定床单位）
（二）手术中的护理
● 1 诊疗情况：麻醉成功后，患者俯卧于脊柱外科手术垫上。

常规背部灭菌
消毒、铺手术巾。

取背部T11-L5棘突正中纵切口长约15cm，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，沿棘突两侧剥离椎旁肌，电凝止血，显露T10-L5双侧棘突、椎板及小关节突外缘、横突根部。

见脊柱胸腰段凸向左侧凸,L1、2半椎体畸形，其右侧关节突关节发育细小。

透视确认各椎体进针深度和方向满意后，分别植入椎弓根螺钉，咬除L1-2棘间韧带及部分棘突，暴露硬脊膜，L2左侧横突，咬骨钳咬除L2左侧横突，去除L2全椎板。

经L2左侧椎弓根行PSO截骨，
向前达椎体前方皮质，向右达椎体中央。

经L1左侧植入1枚椎弓根螺钉，取合适长度的钛棒预弯后置于左侧，逐一与椎弓根钉尾端相连，转棒后临时锁紧螺母。

对L1和L3螺钉进行加压，闭合L2椎体截骨处,见左侧凸及后凸矫正满意,再逐一对左侧其他螺钉进行加压。

另取合适长度的钛棒预弯后置于右侧，逐一与椎弓根钉尾端相连，分别向上下撑开各螺钉。

临时锁紧所有螺母。

术中脊髓监护信号无明显改变，术中唤醒下肢活动良好。

最终锁紧所有螺母。

冲洗伤口，彻底止血后，用明胶海绵覆盖L2后方硬脊膜，植骨融合术。

再次检查伤口无活动性出血，清点器械和纱布无误，肌层下放置引流管1根，缝合肌层及深筋膜，用可吸收线逐层关闭切口。

麻醉满意，手术顺利。

术中出血约1000ml，自体血回输481ml。

麻醉清醒后患者双下肢活动正常，安返病室。

思维提示：
●预防感染，适当应用抗生素，若时间长应追加抗生素
●监督消毒方法及范围
●皮肤保护
2 护理评估：
3 护理思维与实施方案
有感染的危险：开放手术，植入假体，均易诱发感染。

护理目标：患者围手术期不发生感染
护理措施：
（1）术前遵医嘱预防性应用抗生素。

（2）消毒方法正确并且范围合格。

（3）术中严格无菌技术操作，保证各无菌物品、植入物均经过灭菌处理并灭菌合格。

（4）减少手术间内人员走动，并控制手术间人数，避免人员过多、走动增加感染风险、。

（5）手术中关闭手术间前、后门，保证层流的有效性。

（6）无菌包扎伤口，保护伤口引流，避免管路滑脱。

（7）保证引流的有效性。

有压疮的危险：手术时间相对较长，病人体位为俯卧位，骨隆突处易受压。

护理目标：患者手术中不发生皮肤损伤。

护理措施：
（1）评估患者身高体重，准备合适的体位保护用物。

（2）患者入室后，保证床单位的平整，避免硌压患者皮肤。

（3）俯卧后，注意保护患者骨隆突处（下颌、锁骨、肩峰、髂嵴、膝、踝等），已经双眼。

（4）保证患者管路、心电监护、血氧饱和度、血压监测的线路不硌伤患者。

（5）术中定时巡视患者，观察并随时保护患者。

4 可能出现的问题
●注意台上无菌操作
●管理手术间内参观人员、尽量减少人员走动
●间断按摩面部，促进血液循环（30分钟1次）
●脊髓监测时应注意观察面部
●术中注意保暖（加盖毛毯、使用暖风机、适当提高室温）
●术中唤醒时，密切配合麻醉医生，保护患儿，保证体位的安全
●若输血注意核对
●翻身时注意保护患者（5人翻身，固定床单位）及各种管路（气管插管、
输液管、引流管、尿管）
●术后拔除脊髓监测时注意按压针眼
（三）手术后的护理
1 诊疗情况患者术后留置负压引流1根，麻醉唤醒后，拔除气管插管，
术中出血约1000ml，自体血回输481ml，麻醉清醒后患者双下肢活动正常，安返病室。

术后予心电监护,吸氧,抗生素预防感染、止吐、止血、镇痛等治疗，密切观察病情变化，及时对症处理。

思维提示：
有感染的危险：手术时间长，术后留置负压引流管及尿管
2 护理评估：评估各种管路的位置，连接的紧密度以及切口纱布是否清洁。

3 护理思维与实施方案
切口纱布的污染，管路的滑脱，引流鼓放置位置过高等，都有可能造成伤口的逆行感染
1、护理目标：避免可能造成感染的各种因素，不发生感染
2、护理措施：
●保持切口纱布的清洁，干燥。

●紧密连接管路，连接时注意无菌操作。

●保持负压鼓位置低于切口位置，观察引流情况，保持管路通畅。

二、护理评价
患者从入院到出院，依据他现存和潜在的问题，在各个时期实施了一系列的护理措施。

如患者为年龄小患者，为减少其紧张情绪，术前进行充分宣教及制定各种手术准备，与家属共同解决患者心理恐惧问题。

术中及术后严格执行无菌技术操作等以降低感染的危险。

为了安全度过，早期制定实施方案，用护理手段为患者解决了基本护理问题，为恢复期奠定了基础。

最终患者顺利渡过围术期，好转出院。

三、安全提示
患者背部畸形入院，根据他的特殊情况，制定了相应的护理措施，为预防外伤的发生，术前及术后进行适量适度的功能锻炼，避免剧烈大量的运动。

根据实际情况，与患者及其家属进行充分的沟通。

各项操作及麻醉前与患者充分沟通，告知手术结束拔管时可能出现的感受，取得配合。

手术室内的安全尤为重要，由于围术期各个环节的严格控制，患者未发生医源性损伤。

四、经验分享
如何做好同一种手术不同个案的护理？
首先我们要了解这种手术（如脊柱侧凸矫正术）的一般步骤、做这种手术的要点，那么我们在大体上就能掌握这类手术，做到心中有数！其次，每个病人的基本情况不同，可能有些特殊情况，我们就要对这个病加以了解，有针对性地采取护理措施（如对病人宣教预防感染、外伤、情绪不稳等）。

之后把两者结合起来，具体问题具体分析，我们就能更从容的做好整个围手术期的护理，同时也巩固了我们的知识，充实了我们自己！。