精准扶贫调查问卷

老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。现在需要了解您家的基本情况。作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！

A.基本信息

1、所在地区：

2、是否本人？

（）是

（）否

3、联系电话（若没有，填写0）

4、行政村是否属于贫困村

（）是

（）否

B.户主基本情况

1、户主姓名

2、户主性别

（）男

（）女

3、户主民族

4、户主文化程度

（）小学及以下

（）初中

（）高中

（）职校、中专

（）大专及以上

5、户主身份证号码

6、联系方式（如没有，填写0）

C.农户家庭基本情况

1、常住人口数为人

2、60周岁及以上人数为人

3、您家哪一年被确定为建档立卡户？

（）2014年

（）2015年

（）2016年

（）2017年

（）2018年

4、建档立卡人口数为人

5、是哪一年脱贫的？

（）2014年

（）2015年

（）2016年

（）2017年

（）2018年

6、2018年您家领低保了吗？

（）领了

（）没领

D.两不愁情况

1、现在家里是否能吃得饱？

（）是

（）否

2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？

（）想吃随时能吃

（）隔三差五吃（一周不少于1次）

（）有时吃（一个月不少于1次）

（）仅逢年过节吃

（）因吃不起从来不吃

（）因生活习惯等非经济原因从来不吃

3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？

（）是

（）否

E.三保障情况

1、您家有没有自住房？

（）有

（）没有

2、2014年以来是否享受过住房改造政策？

（）是

（）否

3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为人

4、正在接受义务教育的学生数为人

5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15周岁）

6、如有辍学，辍学主要原因是什么？

（）负担不起

（）不想上学

（）上学不便

（）其他

7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐

（）寄宿补贴

（）免学杂费

（）免书本费

（）其他

8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是

（）否

（）不知道

9、家里有多少人患慢性病？

10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？

（）是

（）否

（）不知道

11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？

（）是

（）否

（）不知道

12、家里有多少人患大病？

13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？

（）都去了

（）部分去了

14、2018年家里是否有人生病住院？

（）是

（）否

15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显

（）比较明显

（）不明显

16、家里有没有残疾人（含精神病人）？

（）有

（）没有

17、60岁以上的老年人是否都有养老金？

（）都有

（）部分有

（）都没有

F.三有情况

1、家庭应用水来源（可多选）

（）自来水厂供水

（）村组蓄水池集中供应的山泉水

（）井水

（）沟塘河等地表水

（）其他

2、水质情况

（）水质常年安全

（）全年水质不安全时间不超过1个月

（）全年水质不安全时间超过1个月

（）不知道

3、缺水程度情况？

（）常年均有水喝

（）又缺水的时候，但连续时间不到30天

（）一年连续30天以上时间缺水

4、取水便利程度

（）自来水

（）非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内（）单次取水往返时间超过20分钟

5、是否通电？

（）是

（）否

6、是否能接受到广播电视信号？

（）是

（）否

G.产业扶贫政策

1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）是

（）否

2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是

（）否

3、是否加入了合作社（成为社员）？

（）是

（）否

4、您是否知道产业扶持基金？

（）是

5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？

（）有帮助

（）没有帮助

H.就业创业扶贫政策

1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？

（）有

（）没有

2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？

3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？

4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）

5、知不知道有扶贫车间？

（）知道

（）不知道

6、您家是否有自主创业？

（）是

（）否

7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？

（）有帮助

（）没有帮助

I.扶贫小额信贷政策

1、您是否知道扶贫小额信贷？

（）是