冲吸钝性解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

冲吸钝性解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

发表时间：2013-08-13T10:12:29.640Z 来源：《中外健康文摘》2013年第19期供稿作者：宋金生

[导读] 很多专著仍将急性化脓性胆囊炎列为腹腔镜手术相对禁忌证，其目的是预防手术造成副损伤。

宋金生 (安徽省南陵县中医医院外科安徽南陵 241300)

【中图分类号】R575.6+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0239-02

【摘要】目的总结冲吸钝性解剖法[1]在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用价值。方法回顾分析2009年10月～2012年9月，87例急性胆囊炎行LC，在切断胆囊管前常规行冲吸钝性解剖法暴露肝总管、胆总管。结果完成85例LC成功，1例因为严重的腹腔粘连,1例因Mirizzi综合征而中转开腹。手术时间40～120min，平均68min。术后住院3～7d，平均4d。无胆道损伤、胆漏、术中出血等并发症。72例随访1～30个月，平均15个月，除少许病人偶尔轻度上腹胀痛外，无发热、黄疸等症状发生。结论在急性胆囊炎行LC术中，应用冲吸钝性解剖法能有效防止术中胆道损伤，安全可靠，值得临床推广。

【关键词】冲吸钝性解剖法急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术胆道损伤

腹腔镜胆囊切除术(LC)开展之初，将急性胆囊炎列为禁忌证。目前，很多专著仍将急性化脓性胆囊炎列为腹腔镜手术相对禁忌证，其目的是预防手术造成副损伤[2、3]。随着经验的积累、手术技术的提高和腹腔镜器械的改进，LC已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式[4]。2009年10月～2012年9月我们采用冲吸钝性解剖法对87例急性胆囊炎施行LC，取得满意疗效，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

本组87例患者中，男39例，女48例，年龄23-76岁，平均47岁。发病时间最短7h，最长15d，其中<36h30例，3-15d57例。患者入院时均有右上腹疼痛，Murphy征阳性，右上腹明显压痛、肌紧张，肝区有明显叩击痛，伴发热(T38℃以上)21例，血白细胞升高(10×109mmol／L以上)33例。上腹部B超、CT平扫示胆囊肿壁厚0.3-0.5cm，胆囊内均有结石，其中胆囊多发结石64例，单发结石23例；伴胆囊内化脓2l例，坏疽性胆囊炎9例。

1.2 方法

平卧位，气管插管全麻。先于脐下做弧形切口建立气腹(12—15mmHg)，常规四孔法[5、6]行LC。先探查腹腔以评估胆囊周边粘连情况，分离粘连后，评估胆囊与Calot三角炎症程度及解剖特点以决定手术方式。改头高脚低左侧卧位。如胆囊肿大、张力高，先于底部穿刺,采用“一吸”“二挤”[5]的方法减压，使手术野暴露清楚，易于分离。助手用一把抓钳将胆囊底部向后上方牵引，另一把抓钳将胆囊颈牵向右侧，显露胆囊前三角，然后用分离钳钝性撕拉前、后三角区的浆膜层组织，打开肝十二指肠韧带前鞘膜组织，用普通吸引冲吸器吸刮且反复冲吸胆总管及肝总管前壁脂肪组织，直至有一条蓝色管道结构显露出来。经辨认确定为肝总管和胆总管后，继续向外侧吸刮寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，分清“三管一壶腹”关系。但操作时“宁伤胆囊，不伤胆管”[7、8]。用可吸收夹（远侧用钛夹）夹闭胆囊管并切断，同样处理胆囊动脉。电凝钩自胆囊颈部向底部分离，或上下交替分离切除胆囊。胆囊床彻底止血，渗出较多时放置细腹腔引流管，不多时可以不放引流管。术后根据炎症程度合理使用抗生素。

1.3 结果

本组87例病人中有85例顺利完成手术，2例中转开腹,1例因为严重的腹腔粘连,1例因Mirizzi综合征而中转开腹。手术时间40～120 min，平均68 min。术后住院3～7 d，平均4 d。术中、术后无胆道损伤、胆漏等严重并发症。

2 讨论

胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术中最常见而又最严重的并发症。大部分是由胆道结构解剖不清、术者操作方法不当、技术不熟练以及胆道解剖变异等原因引起。

损伤的主要形式是胆总管、肝总管横断伤为主，其次是用电钩分离引起的热损伤。急性胆囊炎由于胆囊及其周围组织水肿明显，胆囊三角被大量炎性渗出覆盖，辨认困难；而且急性期解剖胆囊三角时出血多，增加了手术难度及胆道损伤的风险；此外，一些急性胆囊炎患者伴有结石颈部嵌顿，胆囊管解剖较困难。因此采用冲吸钝性解剖法解剖Calot三角区，显露肝总管及胆总管，在急性胆囊炎LC中较传统方法具有很大优势。本组病例先用分离钳将三角区前、后及肝十二指肠韧带前面薄层浆膜撕开后，换用冲洗吸引器进行解剖。在肝总管、胆总管及腔囊管表面来回推拔吸引纤维脂肪组织，配会不断地冲洗，将渗出和碎裂脂肪吸出后，就可暴露蓝色的肝总管、胆总管以及胆囊管的前壁。然后采用相同方法紧靠胆囊颈管进行冲吸钝性解剖，三角区内出现纤维样组织，便于辨认胆囊管与肝总管的交界部，“三管一壶腹”关系显露清晰,使上述各管道基本“骨骼化”。然后用分离钳将胆囊管和胆囊动脉游离出来，分别施夹离断。整个三角区解剖过程均为钝性操作，出血少。分离过程中，一般经过4～6次的推拨冲吸即可显露胆囊管及三角区其它结构。一般不需要电钩进行分离。圆钝状吸引器头在分离过程中不易损伤胆管及血管，没有热损伤。另外，反复冲洗检查使术野清晰，便于及时发现小的出血点和胆瘘，进行术中处理。冲洗掉炎性渗液或胆汁，也是促进术后早期恢复的重要措施。

综上所述，在急性胆囊炎行LC术中，冲吸钝性解剖的方法能清楚显露肝总管、胆总管及胆囊管，是一种安全、简单、有效的技术。能减少术中严重并发症的发生。

参考文献

[1]蔡秀军，顾晓静，点一机，等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤.中华医学杂志，2007，87(20)：1425-1426.

[2]唐仁貌，曾显云，王润春，等.腹腔镜胆囊切除并发症30例分析.中国误诊学杂志，2001，11(1)：1738-1739.

[3]吴耿刚，汤月良，卢海武.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用.中国现代药物应用，2011年1月第5卷第2期.

[4]郭定炯，龚迪和，洪德飞，等.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用.中国微创外科杂志，2005，5（4）：288-289.

[5]叶世进.“四步法”腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿.中国微创外科杂志，2008，8(2)：153.

[5]黄知果.孙维佳.张阳德.急诊腹腔镜胆囊切除术中复杂情况处理的探讨.中国内镜杂志，2007，13(4)：353—355.