全脑血管造影技术 (1)

技术培训
1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监
督下完成100例以上的脑血管造影；有外周血管造影 和介入经验者，至少进行50例脑血管造影。 2.动脉支架经验：颈动脉支架植入术CAS要有25例非 颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程，在合格医师 监督下，成功完成至少5例CAS。 3.技能保持。 4.规范化操作。
6、药物准备 非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9 ％氯化钠1000ml×2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、 0.9％氯化钠500ml×2及常用抗过敏、降压药和抢救 用药物。 7、术前用药 术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米 那0.1肌注、碘过敏试验（术前造影剂1ml静脉注射， 15min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等）。静脉通道 平衡盐液500ml
脑血管造影前的准备
2、完善实验室检查
血常规、PT、INR、APTT 、肝、肾功能、丙肝抗 体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸 部X线检查 3、签定手术协议书 ①客观地介绍手术情况、获益、风险。 ②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、 盖手印。
脑血管造影前的准备
4、病人准备
造影常见并发症处理
2.血管痉挛：原因为导丝、导管(和)或造影剂对血管 的机械性刺激所致。对策：①、预防性使用用 “尼莫同”等药。②、及时消除血管刺激。
3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓 上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动 脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。 4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行 溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落 则无有效处理。
造影剂相关并发症及处理
1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。 2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可 引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起） 3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除 唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损 害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。 发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容 量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发 生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。
术后处理
拔动脉鞘，压迫股动脉15min，无出血后加压包扎， 2kg盐袋压迫穿刺点5～6h，穿刺侧下肢制动24h，每 30min观察足背动脉搏动。
造影常见并发症处理
1来自百度文库穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于 10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫 者可切开清除。
皮下血肿是脑血管造影常见的并发症，原因：①、 盲目穿刺导致股动脉损伤;②、不正确的压迫止血 方法;③、穿刺侧下肢过早负重;④、抗凝药物的使 用;⑤、凝血功能障碍等。
脑血管造影操作程序
10、穿刺置鞘：
优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界 处沿股动脉向下1～1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动 脉，穿刺针成角30～45 °喷血良好后插入J形导丝 （注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘， 撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管 并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30滴 /min左右持续冲洗。
DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构， 目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。
脑血管内介入的技术要求
1.理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化好发部位
等。 2.影像学和相关知识。 3.掌握疾病的自然预后和相关治疗。 4.具备预防各种并发症的知识。 5.掌握各种脑保护技能。 6.有处理围手术期并发症的能力。 7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使 用。 8.相关培训。
脑血管造影操作程序
脑血管造影操作程序
11、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体
重kg×2/3＝肝素量mg，1h后给首剂1/2量，以后 再1h给上次剂量的1/2，减至10mg时，则每小时 给10mg。
脑血管造影操作程序
12、主动脉弓造影：
①连接猪尾管与Y形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝 不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右， 透视下将猪尾管置于升主动脉。 ②摆体位：左侧斜30～45度（一般年龄越大斜度 越大），上缘到牙齿平面，造影剂20～25ml/秒， 总量25～30ml，压力700pa 投照。 ③插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管。
造影常见并发症处理
1. 皮下血肿对策：①、术前摸清股动脉走行，沿股动脉搏动最
强点并与身体纵轴成15-20度进行穿刺，必要时左右旁开约 5mm，重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针;②、准确 摸到按压点，此点为穿刺针进入股动脉处，也就是动脉鞘与 搏动的股动脉的分界点，按压时间为15-20分钟，按压结束后 观察数秒发现未出血后用弹力绷带加压包扎;③、穿刺侧下肢 伸直制动24小时，避免坐起或突然增加腹压，若用力咳嗽， 用手压住穿刺点上方;④、必要时停用肝素等抗凝药，并用鱼 精蛋白中和;⑤、完善术前常规则检查，如：血型、血常规则 及凝血功能。询问患者穿刺点及其周围是否有较明显疼痛感， 并观察穿刺部位是否渗血、血肿，足背动脉搏动情况以及皮 肤颜色、皮肤温度等情况。若发生出血或皮下血肿应重新加 压包扎并延长压迫时间。
数字减影血管造影设备条件
1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等。
2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。 3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱，
钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP药。 4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。 5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。 6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血 管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件，三通，猎人头导管。 7.脑血管造影手术包。
脑血管造影操作程序
12、主动脉弓造影：
脑血管造影操作程序
13、颈总动脉造影
①肝素水浸泡造影管，接Y阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不出 头，造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下达升主动脉弓， 导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈内动 脉），固定导管，撤出导丝，做路径图，路径图下将导丝置合适 位置，沿导丝上导管达颈总动脉起始部。 ②摆体位：标准侧位，上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中， 一般造影剂5ml/秒，总量7mL，压力300Pa，投照，如发现血管重 叠或病变显示不好，可右侧斜适当角度（一般45度）再次投照。
脑血管造影前的准备
脑血管造影操作程序
1、体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双 腿稍分开并外展，接监护导联。
2、消毒： 0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，
下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。 以穿刺点为中心向周围消毒两遍。 3、铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块 手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术 巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。
全脑血管造影术的适应证：
1.颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血管病变。 2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。 3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些 肿 瘤的定性。 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
全脑血管造影术的禁忌证
脑血管造影操作程序
14、颈内动脉造影
脑血管造影操作程序
15、椎动脉造影
①路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端，撤出 导丝，投照（如椎动脉开口显示不好，可适当加汤氏位 并对侧斜），一般造影剂4～5ml/秒，总量6～7ml，压 力200Pa。 ②颅内造影，正位时头颅位于屏幕正中，侧位时屏幕下 界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影， 一般造影剂4～5ml/秒，总量6～7ml，压力200Pa。
什么是数字减影血管造影？
数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血 管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血 管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成 血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的 重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂 用量。
脑血管造影操作程序
15、椎动脉造影
脑血管造影操作程序
弓上血管造影：
原则上先做已知病变血管，也可由右侧向左侧 依次造影，或导管进入那条血管，做哪条血管。根 据主动脉弓造影情况选择造影管，常用导管5F单弯 管、猎人头管2型、西蒙管2型
脑血管造影操作程序

变异的类型
电版
造影中需要注意的问题
脑血管造影操作程序
4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。 5、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺 大手术单。 6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、 泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。 7、连接：冲洗管、Y形阀、三通。 8、抽吸：2%利多卡因， 9、抽吸：造影剂并接高压连接管。
造影常见并发症处理
5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降 压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压 迫或手术修补。 6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝 来预防。 7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球 囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。 8.后腹膜血肿：原因①穿刺点过高。②导管、导丝 损伤髂动脉所致。极为凶险，我院无招。
麻醉
1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患
者。 2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的 患者。
脑血管造影前的准备
1、造影医师了解病人情况
①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、 造影剂）。 ②体格检查：了解病人的全身情况。注意：双侧 股动脉搏动。 ③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位， 以便术中重视。
脑血管造影操作程序
14、颈内动脉造影
①如果颈内动脉开口狭窄，导丝、导管不通过狭窄段，导管置于 颈总动脉造影，一般造影剂5～6ml/秒，总量6～9ml，压力200Pa， 投照。 ②若无颈内动脉开口狭窄，颈总动脉造影后做路径图，上导丝到颈 内动脉，沿导丝推进导管到颈动脉窦远端，撤出导丝。 摆体位：侧位，上界平颅盖骨，左界到额骨前缘。正位＋汤氏位： 上界平颅盖骨，下界平牙齿。造影剂一般用5ml/秒，总量7ml，压 力200Pa投照。
１．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用 不含碘的造影剂)。 ２．有严重出血倾向或出血性疾病者。 ３．有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能 不全者。 4．脑疝晚期,脑干功能衰竭者。 5. 生命体征难以维持的。 6.未能控制的高血压。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。
造影时机
对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。
①肝素化：手术全程肝素化，术后鱼精蛋白按1:1～1.5中和。 ②双冲洗：术中持续双冲洗，注意排空管道和Y形阀内气 体。 ③导丝：导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一 般不通过狭窄段。 ④导管：根据主动脉弓造影选择不同的导管，导管尽可能沿导 丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能不 触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内。 ⑤各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏。 ⑥发现狭窄病变 后，调整影像增强器，使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换 投照位，多角度投照，找出狭窄切线位放大投照。
①双腹股沟备皮 ②术前6h禁饮食 ③术前保留导尿
脑血管造影前的准备
5、器械准备：
血管造影手术包1个，压力袋2个.软包装等渗盐水 500ml×4袋，Y形阀1个，三通接头2个，脑血管造 影导管1根(5 F或4 F，血管迂曲者酌情选不同形状 的造影导管)，导管鞘1个(5 F或6 F)，30 cm短导丝 和160 cm长导丝各1根。高压注射器及其连接管， 100～200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G)。
DSA的优点
1.实时成像；
2.可绘制血管径路图； 3.减少碘造影剂的用量；
4.影象后处理；
5.突出微小的密度差别； 6.减少胶片用量； 7.减少了患者的痛苦。
为什么要做全脑血管造影?
它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且 可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形 态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和 判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便 选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误 诊和全力救治患者的基础。