危重患者的肠内营养管理

现状把握
90
2015年国内150家三 级甲等医院调查显 示近83%接受了营养 支持，但营养支持 途径很不规范
80 70 60
77
50
40 30 20
46.9 42.6
10.6
10 0 EN 国内 PN 国内 EN+PN 国内 EN 国外 PN 国外 6
建立包括喂养流程管理、评估体系、探讨实用的预测 喂养耐受性的方法迫在眉睫
营养不良
大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，容易导致 营养不良的发生，严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、 机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与 发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
推荐使用含 益生菌的肠 内营养制剂 （A ）
彭南海,高 勇.临床营养护理指南- 肠内营养部分.南京:东南大学出版社,2012:6．
腹胀原因
膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病等 输注溶液的浓度、温度及速度
腹胀应对
营养不良风险筛查
计算热卡需要量
预算基础能量 消耗“金标 准”
Harris-Benedict公式 BEE(男性)=(66.4730+13.7516W+5.0033H6.7550A)X 4.1840
BEE(女性)=(655.0955+9.5634W+l.8496H-4.6756A)X 4.1840
计算热卡需要量 A3a
100200g(ml) B E
>200g(ml) C F
G
H
I
液体样 可流动的水样便
J
K
L
腹泻应对 1 2 3 4
进行肠内营 养时，遵循 浓度由低到 高、容量从 少到多、速 度由慢到快 的原则（A）
肠内营养输 注过程中使 用持续加温 ，保证营养 液的恒定温 度（B）
推荐使用含 纤维素的肠 内营养制剂 ，降低腹泻 发生（A）
培训、学习
主要内容
流程、质量管理 相关理念
并发症管理
肠内营养支持三部曲
营养筛查
营养评定 Nutrition Assessment
Nutrition Screening
全量有效 供给 Nutrition
Intervention
营养干预
1
2
3
美国肠外肠内营养学会（ASPEN）2011临床指 南. 张颐 蒋朱明. 营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤：中华临床营养杂志. 2012;20(5):261-268.
ASPEN和SCCN联合发表2016版《成人重症营养支持疗法提供与评定指南》
肠内营养支持好处 1 2
促进肠蠕动功能的恢复 促进胃肠道激素的分泌 维持和改善肠粘膜屏障功能 加速门静脉系统的血液循环 营养物质中营养因子直接进入肝脏
3
4 5
黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.
减少镇静镇痛药物 促进肠动力药物 大黄减轻腹胀 必要时行胃肠减压 促胃动力药 防 止 烫 伤
遵循原则
浓度----从低到高 角度——30°-45° 容量----从少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度----从慢到快：由20ml/h 至80-100ml/h 温度----37-40℃ 清洁度——严格无菌操作，现用现配 舒适度——不定时的询问患者有无不舒适
NUTRIC评分
营养途径选择
对于低营养风险（如:NRS-2002≤3
对于需要营养支持治疗的危重病患 者，我们建议首选肠内营养（EN） 而非肠外营养(PN)的营养供给方式
或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠
内营养、入ICU 7天仍不能保证经口 摄食量的患者:7天后给予PN支持
B2 G2
根据专家共识，确定存在高营养风险
c
d 金标准
喂 养 过 程 中 也 要 确 认 管 道 位 置 ， 至 少 用 两 种 方 法
王小玲,蒋雪梅,等.鼻饲护理研究进展[J].护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.
再次确认的重要性
保持病区安静与祥和
再次确认的重要性
规范安全实施
错误的悬挂 单独悬挂、标识明确 管道标识靠近接口
G1 G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天后，如果经EN摄入能 量与蛋白质量仍不足目标的60%，我
（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6）
或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN
们推荐应考虑给予补充型PN。在开
始EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测 定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或
基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则：2025kcal/kg/day； 应激和代谢状态稳定后，能量供给量需要的适当增加：30-35kal/kg/day； “允许性低热卡”目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸 血症、淤胆与脂肪沉积等
Carlos Seron-Arbeloa,Monica Zamora-Elson,Lorenzo Labarta-Monzon,et al.Enteral Nutrition in Critical Care[J].J Clin Med
NRS-2002评分
NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行，有临床128RCT的支持（A）
肠外营养
短期（<2周） 外周静脉 有 长期（>2周） 中心静脉 无
胃肠道功能再评估 仅部分功能 要素 功能完整 非要素
胃肠道功能再评估
耐受差
TEN EN+PN TEN 口服饮食
掌握适应症 适应症
不能或不愿经口摄食
禁忌症
完全性肠梗阻
摄食量不足以满足需要 （60%） 肠道功能允许又可耐受
肠内营养
血流动力学不稳定
5 肝功能检测 1 次/ 周
主要内容
流程、质量管理 相关理念
并发症管理
肠内营养并发症
胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等
并 发 症
感染性：营养制剂污染、吸入性肺炎
机械性：管道移位、阻塞、脱出、黏膜受损等
代谢性:血糖、电解质紊乱、微量元素缺乏等
Bankhead R, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(2): 122-167.
3 低蛋白血症
4 肠功能损伤 5 药物治疗因素
群失调，腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多
毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志,2006,8(5):676
腹泻判断
量 性状
<100g(ml) A D
硬,成形 质地坚硬形状固定 软,成形 基本成形 松软,不成形 没有固定形状 很容易摊开
中度16-25mmHg
既往史 体格检查
重度＞25mmHg
叶向红,彭南海,倪元红,等.腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防[J].解放军护理杂志,2011，28（203）：21-24.
误吸
一般发生率 1% 气管切开或插管 3% 导致ARDS
呕吐
误吸
返流
鼻饲管使用不当 10%-43%
40%-50%
标 识 醒 目
提 高 安 全
规范存放
管道固定 分 支 交 叉 法 碟 翼 法
挂 耳 法
管道固定
螺 旋 法
高 举 平 台 法
叶向红,彭南海,倪元红,等.介绍三种肠内营养管固定方法[J].肠外与肠内营养,2009,3(16):127-128
管道固定
压力性损伤
确定位置
确定喂养管位置是否正确： a. 抽吸； b. 注气听诊； c.呼吸末CO2 ；d.有无气泡 e. X光检查 a b e
JPEN J Partenter Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211.
肠内营养支持时机 If the gut works , use it .
对于需要营养支持治疗的重症患者
应当优先选择EN而非PN 重症发病并入住ICU后24-48h内启动肠内营养，并于入住ICU第 一周内达到目标水平 肠内营养是维持机体营养最符合生理的途径
腹胀应对
腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力(C)
轻度12-15mmHg 保持EN输注速度6小时复评 减少输注速度的50% 腹部平片，排除肠梗阻 6小时复评，持续腹胀≥24小时，改为12小时 评估，根据病情使用胃动力药 停止EN输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑 实验室检验和腹部CT扫描
腹 内 压
选择肠内营养制剂
病人能经口进食吗? 是 无 经口进食(能摄入80％以上的营 养) 肠外营养
否
胃肠是否有功能？ 有 消化吸收功能是否常？ 是 整蛋白配方
否
短肽制剂
是 高热卡配方
需要限制水的摄入？ 否 标准配方 疾病适用性配方
营养评价 待生命体征平稳
临床路径
有功能
胃肠道功能评估 无功能
肠内营养
短期（<4周） 鼻/空肠管 长期（>4周） 胃/空肠造口
误吸是最严重的感染性并发症之一
误吸原因
病人情况相关
•胃残留量、年龄 •气管切开、机械通气 •长期卧床
护理操作
•置管 •吸痰 •翻身
肠内营养管相关
误吸 •营养管材质较硬 •管道较粗 •导管移位
•速度 •温度 •容量
肠内营养液相关
胡艳杰,李卡,蒋理立,等.直肠癌术后早期肠内营养患者误吸预防的循证护理[J].护理管理杂志,2014,14(4):275-277.
胃肠道并发症
胃肠道
腹泻 5%-70% 恶心 呕吐 腹胀 11.5%
46%
腹泻原因
1 喂养因素
2 营养液因素
wk.baidu.com
输注方式不正确、营养液输入温度过低、污染、过量
营养液膳食纤维不足、渗透压过高 患者低蛋白血症、低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿 患者乳糖不耐受、脂肪吸收不良、胃排空过快、碳水化合物 吸收不良 伪膜性肠炎广泛应用抗菌素且多为联合应用，造成肠内菌
消化道活动性出血
严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良
营养泵输注
营养泵泵入在 一定程度上可 降低肠内营养 患者并发症的 发生率
杨建国,张军,杨宝义,等.肠内营养泵和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2014,(2):197-204
.
标示牌
悬挂肠内营养标识牌
培养营养专科护士
依托肠内营养小组
营养支持护理专科小组组建可以有效提高营养支持护理质 量，使患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理
曹岚,王湘,李君,等.营养支持护理专科小组的临床实践效果[J].护理学杂志,2016,31(7):82-
成立肠内营养学组
整理资料
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JPEN J Partenter Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211.
危重患者肠内营养的管理
河南省人民医院 李黎明
主要内容
流程、质量管理 相关理念
并发症管理
主要内容
流程、质量管理 相关理念
并发症管理
概念
危重症是指需要在
ICU 监护的可能危
及生命的一系列内 科或外科疾病
ECMO+IABP+CRRT
Druyan M E,Compher C,Boullata J I,et al.Clinical Guidelines For the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients:applying the GRADE system to development of A.S.P.E.N.clinical guidelines[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(1):77-80.
林守虹,陈龙飞.潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用[J].中国老年学杂志,2016,36:4095-4096.
监测指标
前白蛋白/转铁蛋白 1-2次/周
2 1 白蛋白 1 次/ 周
淋巴细胞计数 1 次/ 天
3
效果评价
6
肾功能、血糖 1 次/ 天
4 24小时尿素氮/氮平衡 2-3次/周