方剂学 34讲龙胆泻肝汤(二)、左金丸、苇茎汤、泻白散、清胃散(一

? 肝郁化火可以有情志郁结，这个在临床上多一点，可以有外邪入里化热导致的，从[临床看到左金丸证来讲，肝郁化热化火，造成胁痛、口苦为特征，跟龙胆泻肝汤比的话，龙胆泻肝汤肝郁化火，以循经上炎为主要特点，左金丸肝郁化火，以肝火犯胃为主要特点，肝胃同病为主要特点。所以在有胃气上逆，肝胃不和的表现，特别是吞酸。肝胃不和以后，不管寒证热证造成的，往往都会有吞酸的特点。古人说，木郁曲直，曲直作酸。这个因为是肝火犯胃，偏热证，既有嘈杂，有吞酸，同时往往有胃腑的热像。提到肝胃不和，多以胃气上逆的呕吐常见。相对我们提到肝脾不和，那都是以脾不升清，泄泻、腹痛这为特点。左金丸证，它是有一组肝郁化火，胁痛口苦，和肝火犯胃，嘈杂吞酸，胃气上逆呕吐为主要表现。
这是运用注意。所以后来用黄连都用吴茱萸炒了。
苇茎汤《备急千金要方》
苇茎汤主治肺痈。实际上也反应了很多组合当中，配伍组合的一些基本结构。苇茎汤原来是治疗一种风热疫毒侵犯肺脏，导致了肺脏气机壅滞，宣降失常，宣降失常以后津液凝聚不布，聚而为痰，而这风热疫毒还会搏结气血，造成气滞血瘀，加上津液凝聚，痰瘀结合，咳吐脓血，或者咳痰黄稠，所以这个肺痈证，外邪是风热疫毒，侵犯到肺脏，引起宣降失常，热邪搏结气血，津液有凝聚不布，痰瘀结合，这样造成咳吐脓血，腥臭脓痰。教材上这个字校对实没校好，写错了。不是单纯脓血，有的就咳吐，黄稠浓痰，可以伴有脓血。由于这种瘀血阻滞，痰瘀互结阻滞，造成可以有胸痛。
就像前面说抱导赤散，它阴虚不重，心经热也不重，叫水有点虚，阴有点虚，火不实，火又不旺，照顾到小儿体质，泻白散也有这个特点。小儿容易积热，由于内生这种积热，热又不重，可以缓慢消耗一点阴液，这个证有这个特点。所以临床表现上往往以咳嗽为主。过去像五版提到，“甚则气急欲喘”，欲喘是想要喘，这个是泻白散的主治。
因为我们治疗肺热咳喘的方子，前面还有个麻杏石甘汤，这也是。这泻白散原则上讲，也是治肺热咳喘，但两个方差别非常大的。我们先分析这个方，肺中伏火，这肺中伏火从《小儿药证直诀》钱乙所提来讲，它带有伏火，带有体质因素。小孩子至阳之体，容易热化。有时候内中积热，熏蒸华盖，容易导致内热发生。这种热，不是外来之热，麻杏石甘汤的热哪来呀？不管伤寒由太阳到阳明，或这温并从卫分到气分，都是由外邪入里化热的。这个讲伏火，是内生，内生由至阴至阳之体，或者有的人说纯阳之体，是体质因素。或者还有平时小孩子，调摄饮食方面失宜所产生的内热，熏蒸华盖。可以产生这种伏火、伏热。伏热郁结在肺，肺失清肃，可以气喘咳嗽，由肺热、肺和皮毛相表里，肺热外发，熏蒸皮毛，出现皮肤蒸热，日晡尤盛。
从功效特点，轻肝火力量，龙胆泻肝汤很强，它是凉肝猛降，又能清利湿热，左金丸清肝比较平和。清泻肝火比较平和，兼有和胃降逆作用。所以是历来治疗吞酸、口苦这一类，是个基础方，基础结构。后来这两个药(黄连、吴茱萸)成为一个基本的配伍结构。一遇到有冒酸这两个药也可以相配。偏于虚寒型的，胃寒引起这类也可以用。胃寒引起作酸，人们也用吴茱萸、黄连，可以把用量倒过来，把它称作反左金丸。仍然是一种肝胃不和，偏寒证。可以呕吐，吞酸。还是肝胃同治，这个是灵活运用了。
从舌像来看，舌红，苔黄腻，脉滑数。内有痰、瘀，这种左证，所以从肺痈形成，原书主治和后世一般认为风热犯肺，造成肺失宣降，痰瘀互结，形成咳吐腥臭脓痰，或者咳吐痰兼脓血。现在苇茎汤，基本组合也不一定是风热犯肺，咳吐脓痰，黄痰有些都可以用苇茎汤，一些基本结构。这是使用当中的一些变化。
功用
清肺化痰
清化痰热，它偏于痰热的方面，而且痰瘀互结成脓，它除了化痰，又要活血化瘀来排脓，所以实际上祛痰、化瘀、利湿，几方面结合。这种脓痰，都有痰，痰湿和瘀血结合而成，祛痰、活血、利湿。
冬瓜子和苡仁，这两味药是利湿，利湿排脓常用，冬瓜子能利水，能够排脓，这在大黄牡丹汤里曾经提到过，苡仁也适渗湿利水，而且也有排脓作用，脓本身是痰瘀的结合。
桃仁是活血化瘀的，也是作为一种排脓的，通过化瘀排脓，同时化瘀之后也可以止痛。
苇茎汤反应了一些痰瘀结合，形成脓血的治疗的一些基本结构。
临床运用
? 肝火犯胃 → 嘈杂吞酸，呕吐。
既要把握肝郁化火，肝胃不和的基本病机，同时通过这个方的学习，了解黄连、吴茱萸配伍使用的一些规律。因为黄连、吴茱萸相配这种方法，已经超出了左金丸使用范围。很多时候这两个从炮制方面，已经成为中医常用的一种配伍组合。
病机，肝火犯胃也是一种肝胃不和的反应。偏热证，犯胃，偏于肝胃之气上逆，所以从表现来看，由两部份构成。
这个小方子，刚才我们提到，也作为一种基本结构，配在那些咳吐黄稠脓痰的各类病证治疗当中，可以作为一个组合。
方义
苇茎是君药，它能清肺热，而且有利肺气的作用。过去解释，说它苇茎中空，能够通气。实际上在苇茎本身，清肺热示它的主要作用。也有排脓作用。现在一般不用苇茎，很多用芦根，那主要是清肺热，生津了。
左金丸、龙胆泻肝汤比较
左金丸也有肝火，龙胆泻肝汤的主治的肝火上炎也是肝火，这两个都是清肝的常用方。相同点都有肝火为患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，所以区别点呢，龙胆泻肝汤可以用于湿热下注，也清利湿热的作用，左金丸呢，它不挟湿，本身左金丸证，但能和胃，又是它的特点，是肝胃同治的。这两个方不同。所以左金丸味什么不用龙胆草，胃气上逆，胃气受损伤了，不能用龙胆草苦寒，容易伤胃之品。
泻白散《小儿药证直诀》
证候分析
肺中伏火，肺热喘咳证
肺中伏热 渐伤阴分 伏热郁来自 气喘咳嗽 肺失清肃
肺热外蒸皮毛 皮肤蒸热，日晡尤盛
肺热伤阴 舌红苔黄，脉细数
前面第一个是导赤散清心。第二个龙胆泻肝汤，第三个左金丸泻肝，苇茎汤它是清肺。清肺逐瘀排脓，泻白散也是清肺。但泻白散这类清肺热，又是一个类型。它也是出在《小儿药证直诀》。出在《小儿药证直诀》，就要考虑到小儿的特点。如果不理解小儿易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，元气未充这种特点，往往单读这个方，比较难理解它的主治。原书说这个方，泻白散治疗肺中伏火，我们后世归纳它，总的属于肺热咳喘的范围。不同的书对咳喘，有的强调喘，有的强调咳，临床用的时候看起来以咳为主。所以五版教材里提到的肺热咳嗽，甚则气急欲喘。严重的气急则像喘一样。那主要是咳。
由于是肝火引起，舌红，苔黄，脉弦数，是常见的舌脉左证。
治法
清泻肝火，(和胃)降逆止呕。
方解
药味 作用
君 黄连 清心火
清胃热
臣(佐使) 吴茱萸 疏肝
降逆
这个方由两味药构成。方义分析彼此的关系是重点。黄连擅长于清胃热，能够清心火。这里使用也可以照顾到肝郁化火，引起心火。但主要在这里有清胃热作用。有肝火要清肝，黄连，吴茱萸同用，吴茱萸有引黄连入肝经的作用。大剂量黄连和小剂量吴茱萸相配，吴萸饮黄连入肝经清肝火，所以既清胃，又清肝。
湿热下注刚才提到了，涉及到妇科，泌尿科，也很多病种。所以龙胆泻肝汤是清泻肝胆实火，清利下焦湿热的代表方、常用方。
运用─加减变化
? 头痛头晕：加钩藤、菊花、夏枯草(清肝)
? 出血：生地重用，加针对性止血药(血证宜从肝治)
? 目赤肿痛：加菊花、蝉蜕、木贼。
? 湿盛热轻：去黄芩、生地，加滑石、苡仁
吴茱萸在方里，既看成是臣药，也可以看成是佐使药。因为从和胃降逆来讲，黄连没这个作用。针对肝胃不和，它起到加强对这个病机的治疗，仲要这个兼证，胃气上逆，起主要治疗作用。吴茱萸辛温，单用黄连过分苦寒，它使它凉而不瘀。又可以看作一个佐药，佐制药。它能引领黄连入肝经，又像使药。再加上吴茱萸能疏肝，所以吴茱萸配在这个方里，和黄连关系，吴茱萸体现了多方面的作用。既能疏肝，这个肝经有热化火，用苦寒黄连容易凉而使肝气机郁滞，肝脏喜条达恶抑郁，所以它带有疏肝特点。同时可以制约黄连过于苦寒，它可以和胃降逆，又可以引经，引领黄连入肝经，所以历来对吴茱萸分析，大概有这几个方面。它直接治疗作用是降逆止呕，所以在用量方面，为了保证这个方它是以清肝火为主，所以吴茱萸和黄连的比例是1比6。黄连量大。现在我们作为基础课学习，1比6可以使同学们了解，相差比较悬殊这个意义。保证整方是清肝火为主。实际运用当中，这是灵活的。当然用左金丸针对肝火犯胃，黄连量绝对要比吴茱萸多得多。
主治
这个在学习泻白散主治的时候，往往很难理解，而在临床上针对具体病人，有的时候更不好理解，原书讲，什么叫皮肤蒸热呢？“轻取即得，重按则无”。古人有时形容这种主治证候，他为了比较，把它说得差别很大。临床你很少摸到一个轻取皮毛上发热，重取，按一下一点热没有了。重按则无。这说得很绝对，重按没有热了。实际上这个形容，很多在临床体会是怎么样呢？用来区分邪入里所化的热。这种像气分之热，一摸上去热的，按下去里面透出热来，会加重。他这个仅仅是按上去热的，摸上去热，按起来不是加重，不明显的一种加重，还是差不多。你摸上去这种蒸热也比较浅。所以肺热实际上不重。你不能把它绝对想成轻取即得，重按则无，表面按上去，它热，像里按一下，不热。这个在临床实践上就不好指导。很多同学有点疑问，实际上区别在哪呢？就是一个轻取以及重按的时候，差别不大。因为它整个热，内中所谓叫伏火，就是伏热，并不重。同时是一种内生之热。
内生之热，过去有些讨论，这个热是不是阴虚发热呢？不是阴虚发热，内生伏火，内在的体质因素造成积热，内热一定程度会要伤阴，所以出现舌红苔黄，脉细数。有些也可以苔比较少，脉是细数的，反映出正气，特别是阴津有所影响，不足了。所以对泻白散主治里面的肺有伏火，表现皮肤蒸热，轻取即得，重按则无，这个要有正确的理解。
左金丸这里面的吴茱萸过去我讲过，吴茱萸运用当中要注意几个方面。
? 用吴茱萸，哪怕是在，后面我们讲到吴茱萸汤，习惯上用了吴茱萸要用点黄连，小量加一点。能够使吴茱萸的副作用，眩晕、胸闷、恶心这类，可以得到一个控制。控制副作用、不良反应。
? 有吴茱萸的方里，应该服药要温服，甚至于冷服，能够减轻副作用。吃了吴茱萸以后，应该是休息一下，平躺一下。一、二十分钟，一些反应才过去，反而药效发挥。因为吴茱萸本身治疗作用，是气机上逆，肝胃不和的，胸闷，恶心，头眩。
辨证要点
胸痛咳嗽、吐腥臭黄痰，或者脓血，苔黄腻，脉数。
由于有痰湿，属于热证，所以苔黄腻，脉数，这也常见。如果这类肺痈时间长，过去有的书上还强调瘀血阻滞，新血不生，可以有肌肤甲错等等情况。
随证加减
考虑脓未成，脓已成，依照咳嗽的状况，相应加减清热解毒，或者化痰散结这类药物。如果肺痈痰瘀阻滞，肺气宣降失常，加重了痰多，气急，还可以用泻肺。咳嗽时间长，既有脓血，又可以有肺燥，所以往往结合化痰止咳润燥的，枇杷叶，瓜蒌这一类。
方剂学 34讲
龙胆泻肝汤
为清肝经实火的代表方，常用方。
上次课讨论了龙胆泻肝汤的证候分析，病机归纳，
临床应用─辨证要点
胁痛，口苦，尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。
辨证要点，写法有些教材都不一样，应该说可以概括，实火上炎和湿热下注两个方面。但由于是两个方面，往往把这个使用基本的依据，放在肝经有热上，所以胁痛、口苦、尿赤、舌红、苔黄、脉弦数有力。一般是基本的肝胆有热的表现。至于它具体运用可以侧重在实火上炎；那包括，如果肝胆实火上炎引起阳亢，像高血压一类的，这个方也可以用。当然这要其它的方面，体质还是壮实为使用的根据。五官科方面的，这个方，在实火上炎引起的，刚才说耳朵方面的，有些包括鼻渊方面的。像四川成都中医学院，原来有一个成药鼻渊舒，基本就是龙胆泻肝汤。也是五官科常用的。龙胆泻肝汤在眼科，肝开窍于目，眼科实热证候有时也可以用。所以作用在实火上炎的方面很多。
? __生疮，阴囊肿痛，便毒__：去柴胡，加连翘、黄连、大黄
根据不同的部位，不同的病种，相对的辨病也要加一些药 ，或者病机有所变化要有加减、加味。这是举一些例子。
左金丸 《丹溪心法》
左金丸是清肝经之热，清肝泻火的。我们定为二类方。
主治与病机分析
? 肝郁化火 → 胁痛，口苦，舌红，苔黄，脉弦数
麻杏石甘汤证和泻白散的病机、证候比较
麻杏石甘汤证基本是实证，没有伤正气的，病邪是外来的，所以肺热是较重的。咳喘是以喘为主的。所以治疗当中只清肺热，宣降肺气，清热力量很大。我们等一下方义分析看看，泻白散清热结合了一些养阴，清热力量不强。因为这种肺中伏火，肺热证，本身热就不重。泻白散证针对麻杏石甘汤证来讲，肺中伏火，热势较轻。所以体现出皮肤蒸热，按之不会很加重，透出热来。日晡尤盛是由于内热，内在产生的热，所以到下午三五点的时候，它可以因外来阳气之盛引起两阳相合，热证到这个时候发热有所明显，也只能说有所明显。泻白散证由于内热，有一定伤阴，这是和麻杏石甘汤证又是不同的。