临床电子病历

中医临床路径定义
临床路径与电子病 历无缝衔接
中医临床路径表单
解决医院关心的问题
通过全国600多家医院使用 300多家医院电子病历应用案例：
辅助临床的效果 医疗质控的目标 内行设计的优势
取得了广大医务人员的认同和好评！ 尤其在国内最佳医疗软件评测中名列前茅！
肠鸣听诊记录 与麻痹性肠梗阻诊断不符
病程记录不能描述“体温正常” 当日体温超过37.5℃
特点七： 病历归档把关
在病人出院环节实现的质控目标：
将病历出现的问题消灭在病人出院之前
医星《临床电子病历》
与《医疗质量管理体系》 实现对病历归档的管理。
入院登记
病人入院
电子病历
电子医嘱 LIS PACS
出院病历
病历归档
病人出院
自动生成西医病案首页，减轻医生工作量
电子病历质量监控系统报告病历的问题
根据评定结 果，找到出错的 具体内容。进行 问题病历追踪。
病历把关：只有甲级病历才能归档
问题病历不能归档
解决中医院关心的问题
体现中医特色、遵循中医规程
中医电子病历 中医病历医疗质量管理 中医诊疗及病历的规程
词条编写 一键完成
更加 快捷
神经内科
使用科室词条
符合专科特点
使用个人词条 提高功效
只需填入 必要内容
模板复制
病历内容瞬时完成
更加 高效
快捷复制在先 逻辑纠错在后
个科 医 人室 院 模模 模 板板 板
复制操作权限分明 亦可授权用于学习
逐条医嘱 逐一斟酌
组合医嘱 成组下达
提高下达医嘱的效率
医嘱 提速
医星电子病历解决：医护人员关注的问题
特点临一床：专临业床化专电子业病化历电子病历 让临床文书处理变得更轻松
遵从医生、护士的作业习惯
让医生有更多时间关注临床
符合医院的医务流程和规范 囊括与临床相关的各类信息
自由录入 按照自己习惯的方式
随心 录入
录入的同时：
医学术语的语义解析
自动实现结构化存储
左肾区左疼痛肾1月，区加重疼1天痛1月，加重1天
互用医嘱 他人医嘱我也可以用
重用医嘱 已用医嘱再次下达
检验医嘱
一键完成相关内容 一键 医嘱
流程再造： 以前工作流程： 1、先下检验医嘱， 2、再开检验申请单
现在工作流程： 在电子申请单上打勾存盘，系 统自动生成相应检验医嘱 减少了下检验医嘱的步骤
自动
数字化体温单 自动生成
生成
使用心脏起搏器
脉搏短绌
• 血红蛋白浓度 • 血红蛋白浓度 • 血红蛋白浓度 • 血红蛋白浓度
90-120g/L 60-90g/L 30-59g/L <30g/L
为轻度贫血。 为中度贫血， 为重度贫血， 为极重度贫血，
内涵监控可以做到滴水不漏
系统将性别、年龄、LIS报告三者关联 提示医生补充贫血诊断
放射科可以根据医学影像
规算每存次盘处方前累-计--用输量液---输超液量超量提审示查
系统将当日所有输液处方累加起来， 实时提示当日输液总量是否超过病
情需要。
特点六：为临床提供贴切的秘书服务
医星结构化、临床专业化电子病历和医疗 质量辅助管理体系，为医护人员的工作提供了 极大的方便。
同时针对临床更深层次问题的辅助监控，
使医疗质量管理的水平达到了前所未有 的高度！
具有中医特色的 门诊电子病历
具有中医特色的门诊 电子病历,比较不同 日期的舌苔
具有中医特色的 证侯字典
常用中医词条，可 自行维护
准备了大专院校 教材包含的全部
中药方剂
准备了中药常 用给药途径
病人李照清开中 药处方
处方存盘前自动进 行十八反、十九畏 等合理用药审查
针灸及外治
临床路径
因故未测体温
使用呼吸机
灌肠后大便一次
自由化录入 结构化存储
随心 录入
词条编写 一键完成
更加 快捷
快捷 不会 出现 差错
？
模板复制 病历瞬间完成
更加 高效
一键医嘱 完成相关内容
一键 医嘱
医星《医疗质量管理》提供：智能监控
在临床处理环节实现的质控目标：
将临床出现的问题消灭在发生之前
一旦出现 :
张张冠冠李李戴戴等等问问题题？
报报告告影分像诊析断结（果2）
与 PACS报告关联 内涵监控 举例
PACS 影像报告
影像学诊断：
胸椎未见骨折征象
系统将住院病历与PACS报告关联 提示放射报告与胸椎骨折诊断不符
临床辅助 合理用药 举例
医生处方时可直接查询药品知识库
依据诊断进行配伍禁忌的审查
吗啡注射液 支气管哮喘禁忌
依据 病情 规算 使用剂量 的审查
智能提示：医生， 提示首要需要处理的内容
随时提示：医生， 诊疗过程中必须处理的内容
以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：
在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。
监控提示：医生， 病程记录规范中必须处理的内容
按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促 医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告， 提高医生的工作效率和质量
实现输液规程的精算与病情相关的输液方案
合理输液 现实意义
依据 病情 及体表面积的精算出合理输液的计划
发挥计算机的运算能力，提供 快速、专业、合理的方案。
根据身高、体重、补 液原因及脱水程度 确定全日补液总量
根据脱水 性质确定 全日补液 的渗透压
根据酸中毒程度 确定全日补碱药 物剂量
自动生成的输液速度，符 合先快后慢原则。
保障医疗安全的规则 自己做主 自己定义 自己维护
质控部门 制定病历 质量质控 标准。
系统将以 智能提示、 及时提醒、 随时报告 等方式杜 绝病历问 题的发生。
每份病历都可做到甲级病历，不要等到上级检查 时，忙中出错。 实现了以往医院靠人工核查，难以做到事情。
神经科 结构化格式模板
各种神经检查结果，默认正常， 选择录入，神经系统体表投影
图可进行各种标注。
药理知识库 的帮助
依照特殊科室 的特异性给药 方法自行定义 逻辑监控提示。
（以解决现代现代 医药学进展的问题）
随时可以调阅 药品说明书进行 详细对照。
监控结果举例
基本内容缺项 未填写职业
女病人主诉中
现病史过短
有男性专用名词 少于100个汉字 舒张压>收缩压，
肢体活动自如 与各型瘫痪诊断不符
提示剂量过大
关联说明书—给药途径审查
处方时医生错选 “静脉推注”
存盘前系统提示： “本品绝不能用于静脉注射”
这是药品使用说明上的原话
特点五：临床辅助 合理输液
国内 独有
解决了现今屡见不鲜的“输液不当造成的事故” ！
独创的临床辅助软件：
依据病人体征、病情、累计输液量，制定 合理输液方案，得到临床广泛的应用。
• 新生儿（<10天) • 十天到三个月婴儿: • 三个月到不足六岁: • 六到十四岁 • 成年男性： • 成年女性: • 孕妇:
血红蛋白浓度： <145g/L 血红蛋白浓度<100g/L 血红蛋白浓度<110g/L； 血红蛋白浓度<120g/L； 血红蛋白浓度<120g/L； 血红蛋白浓度<110g/L； 血红蛋白浓度<100g/L为贫血；
入院前１＋月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。１＋周前 ，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不 详）治疗未见明显好转。＋天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明 显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来， 精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。
质控终结
临
时限监控
床 辅
缺项监控 助
内涵监控 内
涵
监
控
病人出院
医务人员使用后评说 医生想到的
没想到的细节、深层
特点四： 临床全局内涵监控
体温单 医嘱单 合理用药
电子病历监控 系统
PACS报告 LIS报告 手术记录
合理输液
住院病历 病程记录
护理记录
与 LIS结果 关联 内涵监控 举例
年龄LI、S系性统别报不告同--，--血贫红血蛋诊白断9标3g准/L不同
如：病程记录规程时限到期？
警示、提示、 等监控报告将 会及Biblioteka Baidu杜绝病
诊断与医疗文书出现矛盾？ 临床诊疗可能出现的差误？
历中的差误！
特点二：即时的差误监控
质控起始
入院登记
病人入院
全
电子病历
程
电子医嘱
智能监控
智
LIS
1、即时释读文书语义
能
PACS
2、对照专业化监控字典
质
控
出院病历
病历归档
质控终结
病人出院
病史--体检之间有逻辑错误
医星临床专业化电子病历
时刻关注：基本项目填写是否齐全
医星临床专业化电子病历
病历书写过程：病历必填项是否漏填
医星临床专业化电子病历
纠正病史、体检过程中是否有遗漏
特点三： 监控到临床关联和细节
质控起始
入院登记
病人入院
全
电子病历
程
电子医嘱
智
LIS
能
PACS
质
控
出院病历
病历归档