乳酸升高 临床分析

1
乳酸是什么
乳酸的去路

乳酸代谢在肝脏50%,肾脏25%,骨骼肌和 心肌25%。 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态

平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会
产生高乳酸血症。
1
乳酸是什么
乳酸生成和转化的动态平衡

基础状态下 , 机体对乳酸生成和转化的能力处于一种
平衡状态,乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d,而乳 酸的最大转化能力,仅肝脏就达4400mmol/d,加上肾脏
乳酸升高：临床分析
重症医学科：孙宇
乳 酸lactate
1 2 3 4
乳酸是什么 高乳酸形成的原因
高乳酸血症的分型 治疗
1
乳酸是什么
1
乳酸是什么

糖酵解 糖异生

1
乳酸是什么
糖酵解
概念：葡萄糖进行分解形成 2分子的丙酮酸
并提供能量 , 这一过程称为糖酵解途径 , 是一
切有机体中普遍存在的葡萄糖降解途径，也 是葡萄糖分解代谢所经历的共同途径。 糖酵解是在胞浆中进行。不论有氧还是无 氧条件均能发生。





1、碳酸氢钠、二氯醋酸、碳酸钠对治疗乳 酸酸中毒无明显作用 2、肾脏替代治疗乳酸酸中毒无明显作用； 3、TPN患者常合并维生素B1及维生素H缺 乏，补充两者可纠正相关的乳酸升高； 4、线粒体功能障碍的治疗：抗氧化剂（辅 酶10、Vc）及氨基酸（如精氨酸） 5、左旋肉碱对治疗HIV相关乳酸升高有效
高乳酸血症的临床处理

寻找组织灌注不足的证据 如果存在组织灌注不足，应提高CO和氧输送 需要考虑非缺氧性乳酸增高的原因
基础疾病
药物因素 清除障碍 应激因素尤其需要关注
病因治疗是关键
1
乳酸是什么
糖酵解分为两个阶段 第一阶段
由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，称之为
酵解途径(glycolytic pathway)。
第二阶段
有氧条件下丙酮酸进入线粒体参与第二阶段反应，生成 乙酰辅酶A，后者参与三羧酸循环生成ATP、二氧化碳和
水。
或
在无氧条件下，丙酮酸被还原成乳酸。
1
3
高乳酸血症的分型
B型非组织低氧

1、肝功能衰竭 2、肾功能衰竭


3、糖尿病 (可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，
胰岛素缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用
减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多 )
3

高乳酸血症的分型
4、恶性肿瘤 (无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加 ) 5、胃肠外营养 6、维生素缺乏 7、药物或毒物双胍类 酒精 甲醇 水杨酸 类 儿茶酚胺 山 梨醇 果糖 茶碱
素B1缺乏、抗HIV病毒治疗
B3：（先天代谢障碍因素）线粒体肌病、葡萄糖6磷酸酶缺乏症：丙
酮酸羟化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症、氧化磷酸化酶缺乏症
乳酸水平与预后的关系
认识高乳酸血症、乳酸中毒与危重病的关系，对加强乳酸中毒的 防治、降低死亡率有重要的意义
乳酸水平及乳酸清除率：作为评估疾病严重程度和预后指标 血乳酸＜1.4mmol/L，病死率为0 ＜4.4mmol/L，病死率为22% 4.4—8.7mmol/L,病死率为78% ＞8.7mmol/L,病死率为90% 若＞13mmol/L,病死率为100%



乳酸增高的分类
A型： 组织低氧、低灌注因素所致休克（心源性、脓毒性、
量性、梗阻性） 局部低灌注（肢体、肠系膜缺血） 惊厥发作、寒战 低血容
B型（无组织低氧、低灌注因素）
B1：(与基础疾病有关）肝功能障碍、恶性肿瘤、糖尿病酮症酸中毒 B2：（药物和毒素因素导致）二甲双胍、肾上腺素、全肠外营养维生
2、糖异生是补充或恢复肝糖原储备重要途径；
3、肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。
1
乳酸是什么
葡萄糖 糖 异 生 途 径 丙酮酸 NADH NAD+ 乳酸 葡萄糖 葡萄糖 酵 解 途 径 丙酮酸 NADH NAD+ 乳酸
乳酸
肝 糖异生活跃 有葡糖-6-磷酸酶
ห้องสมุดไป่ตู้
血液
肌肉 糖异生低下 没有葡糖-6-磷酸酶
1
A型乳酸升高：如何处理
首先应启动评估：
氧输送下降：全身低灌注状态（CO减少）？严重贫血？ 组织低灌注（肢体缺血？肠道缺血？） 乳酸水平大于4mmol/L：启动积极复苏治疗 同时监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、有创动脉血压
处理目的为纠正氧耗—氧输送的不匹配
液体治疗：目的为增加心输出量
可通过机体容量反应性来评估液体治疗的量 液体治疗并非越多越好，过多的液体会加重 心脏负荷，加重肺水肿
A乳酸升高：乳酸导向性治
B型乳酸升高的处理
a、 治疗目标并非纠正氧耗---氧输送不匹配，而是根据乳酸 升高具体原因（恶性肿瘤、药物或毒物等因素） B、常不需要积极液体复苏治疗，只需动态监测乳酸水平的 变化； C、应激因素的控制在重症患者非缺氧性乳酸增高中的治疗 作用值得探讨
纠正乳酸酸中毒（病因处理），避免酸中毒带来的副作用
糖异生
* 概念 糖异生(gluconeogenesis)是指从非糖
化合物转变为葡萄糖或糖原的过程。 * 部位 主要在肝、肾细胞的胞浆及线粒体 * 原料
主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸
1
乳酸是什么
糖异生意义
1、维持血糖浓度恒定是糖异生最重要的生理作 用； 空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成葡 萄糖，以维持血糖水平恒定。
乳酸是什么
乳酸的去路

体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏,其次是肾脏。 肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧 化供能 , 在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量 大(占50%),且速度快；


肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加 , 其机制是
既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成糖原 , 又通过分泌排出。

2

高乳酸形成的原因
2、乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后 及慢性胰腺功能不全等疾病
（4） ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h
3
高乳酸血症的分型
A型组织低氧
1、组织低灌注 : 各种休克 右心衰竭 心排量减少。 2、动脉氧含量下降 : 窒息 低氧血症 CO中毒 贫血 3、脓毒症
的最大转化能力 , 说明机体对乳酸的转化清除具有非
常大的储备能力。

只有在机体严重缺氧时,全身各组织大量产生乳酸,从 而使体内乳酸的产生率超过其清除率。
2
高乳酸形成的原因 1.乳酸生成过多
(1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括 心肌肥大、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物
乳酸是什么
1
乳酸是什么
糖酵解的意义

最主要的生理意义在于迅速提供能量，这对肌 肉收缩更为重要。

当机体缺氧或剧烈运动肌肉局部血流不足时， 能量主要通过糖酵解获得。
红细胞没有线粒体，完全依赖乳酸酵解供应能 量。 神经、白细胞和骨髓等代谢极为活跃，即使不 缺氧也常由糖酵解提供部分能量。


1
乳酸是什么