主动脉夹层的影像诊断2018.12

对内支架置入术后的随访复查
术后常需要对支架的情况进行复查随访 了解支架有无狭窄、变形、有无内瘘等改变。
腹主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术
术前
术后
CT后处理
MPR 可以准确显示主动脉夹层起始部位、夹层范围, 能够清楚显示内膜瓣破 口、真假腔及内膜瓣、血栓与血管腔的关系, 但不能在同一平面显示内膜瓣 的全长。 MIP 不能清楚显示真假腔及内膜瓣。 VR 可以显示主动脉夹层的真、假腔及内膜瓣三者的关系, 了解内膜撕裂的部 位、范围、重要分支动脉的受累程度
对主要分支血管受累情况的显示
无创的评价主要血管起源于真腔或假腔, 评价动脉有无狭窄及狭窄的程度。 评价相关脏器血供情况
此点对临床治疗方案的选择有着重要价值。
De Backey II型，左右冠状动脉发自真腔
右肾动脉发自假腔、左肾动 脉发自真腔
肠系膜上静脉受累；腹腔干、左肾动脉、肠系膜下动脉发自假腔；右肾动脉发自真腔
CT平扫辨别钙化内膜瓣
钙化内膜瓣影有时平扫可见， 内膜多平直或突向假腔，少数突向真腔或成 “S ”形。
据文献报道：这种钙化内膜向内移位与主动脉外缘距离大于5 m m 时才有意
义, 即可诊断为主动脉夹层。
男，68岁， 胸痛1小时
CT473434
CTA
CTA鉴别真假腔
真腔通常较小, 血流速度较快。 假腔常较大, 血流速度较慢, 且常有涡流。 在升主动脉假腔通常位于前方， 而降主动脉则位 于后方， 假腔多位于真腔左后侧。
主动脉夹层影像诊断
主动脉壁解剖
• 内膜：由内皮（单层扁平
上皮）和内皮下层（薄结 缔组织）组成
• 内弹性膜：弹性蛋白
• 中膜：大动脉以弹性膜为
主，间有少许平滑肌
• 外膜：疏松结缔组织
主动脉夹层
具有高度危险性的心血管系统疾病 指各种原因导致的主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变, 血液通过内膜破 裂口进入中膜内, 导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉。 内膜与中膜内层形成内膜瓣, 内膜瓣将主动脉分为真腔和假腔。
假腔显影及排空较真腔缓慢，即真腔密度由高变 低，假腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后 高于真腔；而真、假腔显影密度相当或假腔直径 小于真腔提示有多个撕裂口。
内膜瓣方向改变
真腔
假腔
大小 血流速度 密度
小 快 高→低
大 慢 低→高
内膜瓣
血栓形成 鸟嘴征 多见 部位 升主动脉假腔常位于前方， 而降主动脉则位于后方（左后方） 从未累及的主动脉跟踪判断真腔的走形。
假腔部分血栓形成CT465185
每一种重建方式均有其优势, 也有其不足之处,所以, 我们 在评价主动脉夹层时应采用横断图像结合VR、MIP、 MPR 等不同的重建图像进行综合分析,Biblioteka Baidu样才能作出更 准确全面的诊断。
鉴别诊断
主动脉真性动脉瘤 附壁血栓 壁间血肿
腹主动脉动脉瘤
附壁血栓
附壁血栓范围相对小 位于内膜内侧-钙化带内侧 多数为慢性，密度低；而夹层假腔血栓线性，密度相对高 管腔变化
病因及临床
与结缔组织疾病有关的中膜囊性坏死；高血压、主动脉粥样硬化以及机械力 等有关。 部位：在血流压力最大的区域, 即升主动脉右侧壁及动脉韧带侧的降主动脉。 临床表现：多急性起病，突发胸背部撕裂痛。
2 种分型法:
De Backey 分型和Stanford 分型法。
De Backey 分型
De Backey 分型根据病变范围和破口位置分3 型: I 型, 破口位于升主动脉, 病变累及升、降和/ 或腹主动脉。 II型, 破口位于升主动脉, 病变仅累及升主动脉; III型, 破口位于左锁骨下动脉以远, 病变只累及降主动脉者为III甲型, 同时累及 腹主动脉者为III乙型。
对夹层破口的显示情况
Tips
无论开放手术主动脉人工血管置换, 还是主动脉腔内支架介入治疗, 封闭内膜 破口是治疗主动脉夹层的关键。 精确提供内膜破口的位置、数目、大小，意义在于术前选择合适的处理方案。 MPR：可任意面重建，有利于破口显示。
假腔血栓形成，破口难以显示
假腔血栓全程形成
对内膜瓣、 夹层范围的 显示情况
突向真腔少 少
平直/S形
突向假腔多 部分/或完全
鸟嘴征:即夹层内膜与外
壁之间的锐角区域， 增强扫描后其内可见 高密度的造影剂或低 密度的血栓，它只见 于假腔。
内膜方向改变有关
鸟嘴征/假腔内血栓
假腔部分血栓形成CT465185
临床意义
在主动脉腔内成形术术前的评估中，左锁骨下动脉处的主动脉真腔直径是选 择支架直径的重要依据； 内膜瓣走行角度，辨别显示真假腔是判断能否行支架置入的关键； 假腔内有无血栓是选择开窗部位的重要因素； 支架置入时如果误放人假腔内将会危及患者生命。
MR
主动脉夹层血管成像目的
证实主动脉夹层的存在及进行准确的分型 CTA诊断主动脉夹层： 夹层类型、范围、破口 真假腔：假腔内有无血栓形成、真腔受压的程度 主要分支受累情况：与真假腔的关系、相应脏器血供 血液外渗、纵隔血肿、心包及胸腔积血
De Backey I型 Stanford A型
II型
III型-乙 Stanford B型
Stanford 分型法
Stanford 分型法较简单 A型, 夹层累及升主动脉, 相当于De Backey 分型的I型和II型; B 型不累及升主动脉, 即De Backey 分型的III型。 此分型跟外科结合更紧密。
分型临床意义
A型夹层：在急性期破裂率高，还可能因心包填塞、主动脉瓣反流、心率失 常等并发症导致患者死亡，一般主张急性期行升主动脉置换术。 B型夹层：急性期夹层主动脉壁炎症水肿明显，缝合困难，且急性期死亡率 不高，现逐渐被腔内隔绝术所替代。
男，81岁，发现腹部包块一周余
同一病人
主动脉夹层伴假腔血栓形成
附壁血栓
壁间血肿
男，61岁，上腹部疼痛20余天
女，72岁，背部、上腹部 疼痛8小时
诊断壁间血肿
•男，67岁，背痛4天 CT515013
对比
DSA属有创检查,且只能显示对比剂充盈的管腔情况,当假腔不为对比剂充盈 时,对假腔的了解DSA显得无能为力。