追踪评价法检查方法介绍

➢ 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集 各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦 于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者 的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院 患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和 流程。
（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。
直接记录，无检查表
通常有检查表，内容包括检查标准要求 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。
记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。
团队评审高度一致
评审组长：指挥、协调、控制、沟通 评审员——训练有素、经验丰富、极端敏感
系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力
• 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
个案 追踪
• 评价诊疗服务的内函质量
• 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规 章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行 的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效果评 价？
系统追踪
如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些 系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监 管？如何评价效果？
如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依 从性？谁来监管？如何效果评价？
单位追踪 以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估
管理、药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？ 执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 重点追踪 病人投诉与安全事件报告与改进 质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基 本步骤
包括三个方面：
首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开 展和如何做系统性的风险管理；
其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第 一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度；
最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
追踪方法分类
1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行 追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角 度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）
旧版：数据应用 新版：药物管理药物管理来自医院感染感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
追踪评价方法
评审专家： 由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评审标准
培训，并经考核合格的专家组成。
评审分组： 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。 医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。 护理组：含院感等，联合评审。 评审方式： 医院现场3天，采用多主题的“追踪检查”方法 整体评审与专项评审相结合。
基本方法
以查找问题为基本方式 看、问、查、追
看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么
依据患者就医流程
所有区域都要覆盖 抽样面试达到可信的覆盖面
问与答
直截了当，“开门见山”
封闭式的问题
“是”、“否”或“有”、“没有”
敞开式的问题
“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？
澄清式的问题
“您刚才是××的意思吗？
诱导式的问题
往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式 去提问。
听
认真听 观察表情 判断
提炼
去粗取精、去伪存真 由此及彼、由表及里
记录 时时记录
记录是内部审核的书面证据？ 审核员边听边记、边查边记； 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！
标准掌握
每个评审员掌握标准一致 每个评审员检查方法一致 每个评审员结果判断一致
分工有重点 但是医疗、护理、管理交叉内容很多
求证（验证查核）
对发现的问题，回答是否是系统问题 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。 步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确
定属于小概率还是系统有问题。 保证客观性（不接受受审部门提供的资料） 评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此
类事件对结果没有影响。
病人的选择
该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治 较复杂患者
高危险患者 高执行频率患者 特殊病情--隔离、感染、特殊用药 抱怨投诉问题最多的患者 医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患
者。
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用