血浆置换原理和应用-实践版

•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
大 分 子
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•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血浆置换
plasma exchange
血浆区 血浆成分 血细胞
废弃液
置换液 细胞成分
分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆
动脉血路
新鲜冰冻血浆
静脉血路
超滤分离出血浆
血浆分离器的特征
生物相容性好的高分子材料制成 中空纤维滤器 膜孔径 0.2~0.6um 滤过的 分子量 6万～600万 可进行非选择性或选择性分离
血浆置换的原理血浆置换临床实施
血浆置换的适应症及并发症 血浆置换在危重病中的应用
Hepatic failure Severe sepsis / septic shock MODS MG
小结
血浆置换作为现代血液净化方式一种，其 特点在于能清除大分子的物质 但在使用过程中应注意血流动力学的稳定 及出血等并发症 TPE能短时间内去除致病因子，但不是病 因治疗，治标不治本，不能忘记病因治疗， 比如激素或免疫抑制。
血浆置换适应症（常见疾病）
全身性感染或感染性休克 肝功能衰竭 风湿免疫病:SLE,Goodpasture综合征，MM致肾 衰，急进性肾小球肾炎，IgA肾病 药物中毒：蘑菇，百草枯、甲状腺素 重症肌无力及其危象 格林－巴利综合症 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血性尿毒综 合征（HUS）
血液净化清除物质分子量范围
不同血液净化手段清除物质各有侧重 清 除 方 法
血液透析
膜孔径0.04~0.05 m , MW<1 500D
血液滤过
膜孔径0.10 m, MW5 000D
血 液灌流
血 浆置换
膜孔径0.20~06.0 m, MW<6 000 000D
CBP清除物质的要求
大：被清除物质分子量很大（≥15000Da）,
血浆置换 基本原理与ICU临床应用
科内讲课
内容提要
血浆置换的原理及临床实施
血浆置换的适应症及并发症 血浆置换在危重病中的应用
Severe sepsis / septic shock Hepatic failure MODS MG
血浆置换
将含有毒素或致病物质的血浆分离出来 再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回 输体内 以达到清除毒性物质的目的
并发症及处理
并发症及处理（四）
高血容量/心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可 该5%的白蛋白输注 感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣 教 心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳定 其他：铅蓄积，低钾及维生素缺乏等
内容提要
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸 橼 酸 为 何 引 起 碱 中 毒 和 低 钙 枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根
枸橼酸中毒表现
低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木
感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥 ；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时 低血压及心脏抑制。
• 枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木
•
并发症及处理（枸橼酸致低钙）
1.枸橼酸从何而来
2.枸橼酸为何引起碱中毒和低钙 3.枸橼酸致低钙血症症状体征 4.如何预防枸橼酸所致低钙血症
枸橼酸从何而来
• 血库使用枸橼酸保存 血液 • 采用枸橼酸在透析时 进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后 即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充
Ca2+
– 体外循环对血液进行 抗凝, 体内血液正常 – 通过测定Ca2+监测抗凝
实际血浆置换量
应置换固有血浆量的65%~70%; 循环次数越多, 交换效率越低
为何置换固有血浆量的65%~70%？
为何置换固有血浆量的65%~70%？
为何置换固有血浆量的65%~70%？
百度文库
为何循环次数越多, 交换效率越低？
免疫球蛋白清除血流动力学
• 特点：较长半衰期：IgG 21d，IgM 5d 稳定的血管外分布：IgG 60%,IgM20% 血管内至血管外慢：1-3%/小时 结果：单次TPE后免疫球蛋白水平的下降和 总体符合的绝对关系不大，因此一次TPE后 要等待足够的血管内浓度后（大约24-48小 时）再行TPE有意义。
以至于其他血液净化方式无法清除
长：被清除的物质半衰期长，因为通过TPE可以保持
较长时间的低血清浓度，为原发病治疗创造条件
短：被清除物质致病性急且常规治疗需要时间， 因此通过TPE能在短时间内做到体外清除。
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
、心慌。
如何预防枸橼酸所致低钙血症
• 因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，用 新鲜冰冻血浆作为置换液也有枸橼酸中毒 风险，对此： • 每升冰冻血浆给予10%葡萄糖酸钙10ml Iv • 常规地塞米松5mg iv
并发症及处理（变态反应）
• 常见于应用冰冻血浆作为置换液 • 主要表现：发热、战栗、荨麻疹、哮喘， 低血压、喉痉挛。 • 预防措施： 治疗前1h/7h/13h各注射50mg泼尼松 治疗前1h注射50mg苯海拉明 治疗前1h注射25mg麻黄碱 一旦喉头水肿（0.3-0.5ml 付肾）
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
并发症(与ACEI相关的非典型反应)
• 反应原理：ACEI能够阻断缓激肽的降解， TPE过程中缓激肽一旦被催化，将会引起严 重的变态反应。 • 应对措施：TPE前至少24小时禁用ACEI
出血 给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减 少肝素抗凝的剂量 低血容量/低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不 稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后 在引血 代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸 勿碱
内容提要
血浆置换的原理血浆置换临床实施
血浆置换的适应症及并发症 血浆置换在危重病中的应用
Hepatic failure Severe sepsis / septic shock MODS MG
血浆置换的适应症(病理生理)
清除炎症介质
清除内毒素 补充中和抗体 稀释毒素
置换液
新鲜冰冻血浆:是最符合生理需要的置换液， 有条件的情况下应首选。
新鲜冰冻血浆+白蛋白:常用浓度为4%-5%， 配置过程中要注意保持电解质平衡 新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉
血浆置换的量-效关系
血浆置换量
根据体重计算全身血量 根据红细胞压积计算血浆量（EPV）(L) EPV＝0.065×(1－Hct) ×体重