农村留守儿童个人信息登记表

xx市农村留守儿童个人信息登记表

填表时间：年月日姓名性别民族出生年月

家庭住址

是否参加

“新农合”

是□

否□

父母外出打工时间一年以内□

1-3年□

3年以上□

多久与务工

父母联系一次

每周

造成留守的

其他原因

就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□

班主任姓名电话是否享受

低保

是□

否□

主要监护人身份姓名电话

家庭成员及直系亲属情况

与留守儿童

关系姓名现务工详细地址务工单位电话

困难或诉求

帮扶责任人

姓名

工作单位电话

具体帮扶措施

说明：

1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。

2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。

3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。