重型脑室出血的治疗体会

重型脑室出血的治疗体会

摘要】目的探讨重型脑室出血患者的有效治疗方法。方法对54例重型脑室

出血(Graeb>8)患者行额角单侧或双侧侧脑室引流术，辅以脑室内尿激酶注入溶解

血块，拔脑室引流管后行腰大池引流治疗。结果恢复良好：13例(24.08%)；轻残：8例(14.81%)；重残：11例(20.37%)；植物状态：7例(12.96%)；死亡：15例(27.78%)。结论侧脑室外引流配合脑室内注入尿激酶并腰大池引流，能有效改

善重型脑室出血患者的预后，是治疗重型脑室出血安全、有效的方法。

【关键词】重型脑室出血侧脑室外引流尿激酶腰大池引流

脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是一种起病急、进展快的常见脑血管疾病。包括原发性和继发性脑室出血。而重度脑室内出血患者的死亡率高达80%[1]。近年来广大医务工作者都在探索安全、有效的治疗方法，我院自2006年1月至2012年1月共收治54例自发性重型脑室出血患者，通过侧脑室外引流术

配合脑室内注入尿激酶并腰大池引流治疗，总体取得良好效果。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组所选病例根据Graeb评分标准[2]均为8分以上，所有病

例头CT证实第三、四脑室及双侧脑室均有积血，属重型脑室出血，并排除同时

行开颅脑内血肿清除术的患者。其中男性38例，女性16例；年龄38～82岁，

平均年龄58岁；有明确高血压病史43例，明确丘脑脑血管畸形一例，其余10

例在院期间未查明出血原因。术前GCS评分3～5分14例，6～8分28例，9～

15分12例；头CT显示单纯脑室内出血11例，基底节及丘脑等脑内血肿破入脑

室43例。

1.2治疗方法：入院后常规给予止血、降血压、降颅压，改善神经元代谢、保护胃粘膜等治疗，在家属同意的前提下尽早全麻下行单侧或双侧侧脑室额角穿刺

脑室外引流术，全脑室铸型伴脑室扩张者行双侧引流，穿刺点选择发际内2.5cm

和中线旁2.5～3.0cm交点，穿刺方向对准两外耳道假想连线，平行矢状面或管头略指向内侧，用12号脑室引流管插入侧脑室。术后24小时内开始每日1～2次

用5ml生理盐水溶解2～5万单位尿激酶注入脑室，夹闭引流管2～3小时，复查

头CT显示脑室内出血消失或基本清除，无脑室扩张，停止注药，拔出脑室引流管，拔管时间多在术后5～9天，随后行腰大池置管引流至脑脊液清亮。根据病情，术前病人昏迷程度深，有瞳孔散大者，术中行气管切开以保证术后气道通畅，避免脑乏氧。

2 结果

根据GOS预后评分[3]：恢复良好：13例(24.08%)；轻残：8例(14.81%)；重残：11例(20.37%)；植物状态：7例(12.96%)；死亡：15例(27.78%)。其中一例急

性出血全脑室铸型，紧急双侧侧脑室引流引出新鲜血，病人于发病后24小时内

死亡。术后出现颅内感染5例，其中3例为双侧脑室引流。2例患者因并发颅内

感染，家属放弃治疗而死亡。死亡者中，高龄及术前头CT显示全脑室铸型伴第三、四脑室扩张者居多。术后随访6个月出现交通性脑积水行脑室腹腔分流术3例。

3 讨论

无论原发性还是继发性脑室出血，当出现血肿脑室铸型者，病人病情会急剧

恶化，很快出血意识障碍或意识障碍加深，并早期出现中枢性高热和上消化道出

血等下丘脑功能紊乱症状。呕吐等颅内高压症状很快出现，早期是因为血块堵塞

第三、四脑室及中脑导水管，形成梗阻性脑积水，颅压持续升高将导致脑疝危及

生命。有报道认为脑室大量出血和形成梗阻性脑积水是造成高死亡率的决定性因

素[4]。另外，血性液进入蛛网膜下腔，血细胞破坏，释放5-羟色胺、儿茶酚胺等

血管活性物质，使脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧，氧合血红蛋白自身氧化产生自

由基，以及无氧代谢产生过多酸性产物，都可使脑组织受到不可逆损害[5]。血性

脑脊液可以堵塞蛛网膜颗粒以及使蛛网膜颗粒粘连，脑脊液吸收障碍，发生交通

性脑积水。

本组病例我们早期进行单侧或双侧脑室外引流，可立即缓解梗阻性脑积水所

造成的颅高压表现，同时排出血性脑脊液，为进一步质量争取时间。尿激酶(UK)

是一种纤溶酶原激活剂，催化纤溶酶原转变成纤溶酶，后者可降解纤维蛋白凝块，溶解血块。关于尿激酶的使用方法尚无定论[6]，本组应用尿激酶2～5万单位脑

室内注入，夹闭引流管2～3小时，每日1～2次，可有效溶解脑室内血凝块，并

且未发生一例再出血现象，使用尿激酶可明显加快血块溶解排出，改善预后。拔

出脑室引流管后，行腰大池持续引流，继续排出淡血性脑脊液及血细胞崩解后产

生的有害物质，减轻继发性脑损害，减少发生交通性脑积水的几率，比反复腰穿

放液效果好，病人痛苦少。

高龄、体质虚弱及昏迷程度深的患者，因术后卧床排痰困难、无力易发生肺

内感染，故术中常规行气管切开，促进排痰避免乏氧情况出现，有文献报道治疗

肺内感染对提高脑出血预后非常重要[7]。周强等[8]提出第四脑室出血扩张是影响

脑室出血预后的重要因素。本组死亡患者中头CT显示全脑室铸型伴第三、四脑

室扩张者居多，符合上述观点。所以，能否早期快速通开脑室通道，解除血肿对

脑干的直接压迫和减轻脑干的继发损害，是治疗重型脑室出血的重要原则。本组

病例的治疗方案可明显降低病人的死亡率，通过改善手术方案、调整尿激酶的用

药时间及用量、改变腰大池引流的时机是否能继续改善预后，有待进一步探讨研究。

4 结论

针对重型脑室出血的患者，早期行微创脑室外引流配合应用尿激酶脑室注入

溶解血块，并行腰大池持续引流血性脑脊液，可明显改善预后，降低死亡率。双

侧脑室外引流比单侧脑室引流颅内感染率是否增加，因为样本量少，术后的操作

护理规范及环境没有统一界定，此结论尚不能确定，有待进一步讨论研究。

参考文献

[1] 赵继宗.微创神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005，584～589.

[2] 李树志，郭明宝，李耀华.原发性脑室内出血的分级与治疗[J].中风与神经疾病

杂志，2008，25(2)：226.

[3] 中华神经医学杂志社.中英对照GOS评分.中华神经医学杂志，2005，4(5)：537.

[4] Passero S，Ulivelli M，Reale F.Primary intraventricular haemorrhage in

adults[J].Acta Neurol Scand，2002，105(2)：115－119.

[5] 吴立平，张代龙，邓景阳，等.脑室及腰大池穿刺置管加尿激酶灌洗外引流术

治疗脑室铸型出血[J].中外医疗，2010，3(13)：70.

[6] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005,872－874.

[7] Nilsson OG，Lindgren A，Brandt L，et al.Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhage：a prospective study of a defined population [J].Neurosurg，2002，97(3)：531-536.