环磷酰胺联合羟氯喹治疗难治性肾病综合征临床观察

（Ｐ＞０．０５），见表１。 （ｎ。石±ｓ）
表１两组患者性别、年龄及病理类型的构成比较
１．２ ２
治疗方法
对照组患者分２次口服环磷酰胺
（ＢｕＮ）及肾小球滤过率（ＧＲＦ）；两组患者治疗前及治疗后 ３个月、１２个月做１次眼科检查，记录不良反应发生情况。 １．４疗效评价疗效评定参照肾脏病诊断与治疗及疗效 标准专题讨论纪要”１。完全缓解：治疗后临床症状消失、水 肿消退，尿蛋白定量＜Ｏ．３ ｇ／２４ｈ，血清白蛋白＞３５ ｇ／Ｌ，肾 功能正常或好转；部分缓解：治疗后尿蛋白下降＞５０％并
作用，抑制ＤＮＡ复制和ＲＮＡ转录，干扰蛋白质的合成，阻
凝、降脂、抑制血小板聚集和黏附，抑制成纤维细胞生成和 降低血浆纤维蛋白水平作用，羟氯喹还可以防止某些条件 致病菌的感染，也可清除体内某些感染Ｈ１。羟氯喹的广泛 免疫调节作用和非免疫作用在治疗自身免疫性疾病中取得 良好的效果已为大量研究所证实，而难治性肾病综合征除 有免疫介导因素外，往往同时存在高脂、高凝和感染等因 素，所以羟氯喹可能对难治性肾病综合征的临床治疗有效。 本研究采用随机对照的方法比较环磷酰胺与环磷酰胺 联合羟氯喹治疗难治性肾病综合征的疗效和安全性，结果 提示两种疗法均能显著减少难治性肾病综合征的尿蛋白、 提高血浆白蛋白水平，观察组（环磷酰胺联合羟氯喹）有效 率高于对照组（环磷酰胺），但两组差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５）；观察组的尿蛋白定量、ＡＬＴ水平低于对照组， Ａｌｂ高于对照组（Ｐ＜０．０５），提示环磷酰胺联合羟氯喹治疗 难治性肾病综合征的疗效优于单纯使用环磷酰胺，两药联 合有协同作用；两组不良反应发生率差异无统计学意义 （Ｐ＞ｏ．０５），提示联合用药并未增加不良反应的发生。可 见，环磷酰胺联合羟氯喹是一种有效、安全、经济的治疗难 治性肾病综合征方案，但由于本研究观察例数较少，观察时 间短，长期疗效及不良反应还有待进一步观察。 参考文献
性。
血氨在人体内主要是通过生成谷氨酰胺和尿素进行代 谢，严重肝病患者由于肝细胞严重坏死，特别是肝硬化失代 偿期患者残缺肝细胞少，肝功能储备差，肝脏对氨的代偿能 力明显减弱；门脉高压加重侧支循环，带有大量氨物质的血 液未经肝脏有效的氨代谢途径清除导致毒物经肠道回流。 在机体内重新作用于中枢神经系统，引起脑的代谢障碍，从 而引起中毒发生。 门冬氨酸鸟氨酸制剂能参与氨代谢过程促进人体内氨 的减毒与排泄，瑞甘是国产的门冬氨酸鸟氨酸稳定盐，静脉 用药作用快，效果明确。鸟氨酸是其结构的主要组成，该物
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环磷酰胺联合羟氯喹治疗难治性肾病综合征临床观察
蒙如庆覃勋温海滨唐峰年
（广西河池市人民医院肾内科，河池市５４７０００） 【摘要】
目的对比分析环磷酰胺与环磷酰胺联合羟氯喹治疗难治性肾病综合征的疗效与安全性。方法 选择
２００７年１月至２０１１年１２月广西河池市人民医院收治的难治性肾病综合征患者９２例作为研究对象，随机分为观察组和对 照组各４６。对照组４６例接受环磷酰胺及泼尼松治疗，观察组４６例接受环磷酰胺联合羟氯喹及泼尼松治疗，对比两组患者 治疗后相关临床指标的变化情况及不良反应。结果治疗６个月后，两组治疗总有效率及临床疗效（秩和检验）比较差异
［１］姚朝光．瑞甘用于肝硬化伴发肝性脑病的疗效评价［Ｊ］．内科，
２０１２，７（３）：２５０—２５２． ［２］肝性脑病诊断治疗专家委员会．肝性脑病诊断治疗专家共识 ［Ｊ］．中华实验与临床感染感染病杂志（电子版），２００９，３（４）：
９１．１８％，明显高于对照组的７１．８８％，两组比较差异有统计 学意义（ｘ２＝８．２５７，Ｐ＝Ｏ．００４），秩和检验结果显示观察组 疗效优于对照Hale Waihona Puke Baidu，（ｕ＝２．５９８，Ｐ＝０．００９），见表３。 表３两组患者临床疗效比较（ｎ）
（Ｍ＝０．９６８，Ｐ＝０．３３３）。
反应密切相关的卟１７细胞的生成∞１。（３）抑制自身抗原的 加工和递呈。羟氯喹聚集在抗原递呈细胞如单核细胞、巨 噬细胞和树突细胞中，增加胞浆内及胞浆小体内的ｐＨ值， 抑制了抗原肽一主要组织相容性复合体（ＭＨｃ）蛋白复合 物的形成和转运；羟氯喹还能抑制自然杀伤细胞活性，阻止
抗原递呈ｏ ７｜。（４）羟氯喹除有免疫调节作用外，同时具有抗
２．３两组不良反应比较观察组ＡＬＴ轻度增高４例，脱发 ２例，轻微面部皮疹２例，白细胞减少２例，不良反应发生率 为２１．７４％（１０／４６）；对照组ＡＬＴ轻度增高６例，脱发２例， 轻微面部皮疹１例，白细胞减少２例，肺部感染１例，不良 反应发生率为２６．１％（１２／４６），两组不良反应发生率差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组患者均耐受性较好，给予相 应处理后均缓解，无ｌ例因不良反应而退出治疗、观察。 ３讨论 难治性肾病综合征是临床治疗很棘手的问题，常因治 疗效果不佳，蛋白尿长期不缓解从而易发展为慢性肾功能 衰竭。近年来临床上应用环孢毒素、霉酚酸酯、他克莫司等 强有力的免疫抑制剂治疗难治性肾病综合征，取得一定疗 效，但由于价格昂贵或（和）不良反应重，难以被患者广泛接 受。大量研究已证明羟氯喹在免疫调解中作用广泛，一直 作为治疗系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性 疾病的重要药物，疗效显著∞ｏ。其作用机制为：（１）羟氯喹 呈弱碱性，在内涵体和溶酶体酸性囊泡中积聚，使溶酶体内 ｐＨ值升高，继而抑制溶酶体及溶酶体内多种酶的活性，包 括酸性蛋白酶、磷脂酶Ａ等，这些作用能抑制淋巴细胞的转 移，从而抑制免疫反应口１。（２）调节细胞因子的释放。细胞 因子转录后在内吞小体中进行蛋白修饰，ｐＨ值的增加影响 细胞因子的产生。羟氯喹通过喹啉环与ＤＮＡ双螺旋相互
无统计学意义（Ｐ＞０．１０５）；观察组尿蛋白定量、丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）低于对照组（Ｐ＜．０５）；血白蛋白（心）高于对照组
（Ｐ＜０．０５）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论环磷酰胺联合羟氯喹治疗难治性肾病综合
征可降低患者尿蛋白定量、ＡＬＴ。升高心。不良反应小。
【关键词】环磷酰胺；羟氯喹；难治性肾病综合征；治疗 【中图分类号】
两组患者治疗前后各主要指标的比较治疗前两组
表２两组患者治疗前后主要指标比较（凡，戈±ｓ）
注：与治疗前比较，’．Ｐ＜Ｏ．０５。
２．２
两组患者临床治疗缓解率比较经过６个月的治疗，
时羟氯喹作用于单核细胞和Ｔ淋巴细胞，抑制ＩＬ－１、ＩＬ＿６和
肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－２释放，而ＩＬ一６可以抑制与自身免疫
观察组完全缓解１９例（４１．３％），部分缓解１９例（４１．３％）， 未缓解８例（１７．４％）；对照组完全缓解１５例（３２．６％），部 分缓解１８例（３９．１％），未缓解１３例（２８．３％）。观察组总 有效率为８２．６％（３８／４６），对照组为７１．７％（３３／４６），两组 有效率比较差异无统计学意义（ｘ２＝１．５４３，Ｐ＝０．２１４）。秩 和检验结果亦显示两组临床疗效差异无统计学意义
万方数据
３７６
析，计量数据以算±ｓ表示，两组问均数的比较采用￡检验， 同组治疗前后比较采用配对￡检验；等级资料比较采用秩 和检验；计数资料比较采用ｘ２检验。以Ｐ＜０．０５为差异有 统计学意义。 ２结果
２．１
患者的尿蛋白定量、Ｓｃｒ、ＢｕＮ、Ａｌｂ、ＡＬＴ等差异无统计学意 义（Ｐ均＞０．０５）。治疗６个月后两组患者以上指标较治疗 前均有所好转，两组２４ ｈ尿蛋白定量显著下降，血白蛋白水 平显著增高，差异有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）；治疗 ６个月后，观察组尿蛋白定量、ＡＬＴ低于对照组，Ａ１ｂ高于对 照组，差异有统计学意义（Ｐ均＜Ｏ．０５）。见表２。
ｇ／２４ ｈ，血清白蛋白＞３５ ｇ／Ｌ，肾功能稳定；未缓解：
抑制剂及细胞毒药物。 １．３观察指标两组患者治疗前、治疗后２、４、８、１２、１６、 ２０、２４、２８周检查以下指标：尿常规、血常规、２４ ｈ尿蛋白定 量、丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）、血白蛋白（Ａ１ｂ）、肌酐（ｓｃｒ）、尿素
治疗后６个月未达到上述目标；复发：获得完全缓解超过 １个月后再次出现尿蛋白≥３．５ ｇ／２４ｈ。总有效率＝（完全 缓解例数＋部分缓解例数）／总例数×１００％。 １．５统计学处理应用ｓＰＳｓ １２．０统计软件进行数据分
１资料与方法 １．１病例选择选择２００７年１月至２０１１年１２月在广西 河池市人民医院肾科治疗的难治性肾病综合征患者９２例 作为研究对象，所有患者符合难治性肾病综合征的诊断标 准，无肝、肾等脏器的严重损害且无合并妊娠或同时服用其 他免疫抑制剂。９２例患者中８６例行肾穿刺活检，其中局灶 节段性肾小球硬化（ＦｓＧｓ）１３例，膜性肾病（ＭＮ）２７例，微小 病变（ＭＣＤ）１２例，系膜增生性肾小球肾炎（ＭｓＰＧＮ）３０例， 膜增生性肾小球肾炎（ＭＰＧＮ）４例；６例因经济原因未行肾 穿刺活检。将患者随机分为观察组和对照组，每组４６例， 其中观察组男２６例，女２０例，平均年龄（３５．８±４．３）岁，对 照组男２８例，女１８例，平均年龄（３６．４士４．１）岁，两组患者 的性别、年龄、病理类型构成等差异无统计学意义
［１］ 关欣，郑红艺，左巍，等．吗替麦考酚酯治疗原发性肾病综合 征的ｌ临床观察［Ｊ］．沈阳部队医药，２００４，１７（３）：２１０—２１２．
断ＤＮＡ与抗ＤＮＡ抗体的反应，抑制免疫复合物的形成，同
（下转第３６３页）
万方数据
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表２治疗前后两组患者生化指标比较（几，石±ｓ）
３６３
３讨论 肝性脑病发病的机制至今仍未完全明确，目前有很多 假说。其中氨中毒学说历经了长达一百多年临床反复验 证，被大部分学者及医生认可：氨中毒学说是肝性脑病最重 要的发病机制之一。例如Ｂｈ撕ａ等口１研究表明肝性脑病患 者中血氨代谢异常是最根本的致病原因，纠正血氨异常在 治疗肝性脑病中起举足轻重的作用。该研究还发现动脉血 氨值与患者肝性脑病的级别及治疗后的预后具有明显相关
注：与治疗前比较，’Ｐ＜Ｏ．０５。
２．２
两组患者临床疗效比较
观察组总有效率为
质能作用于鸟氨酸氨基甲酰转移酶，而此酶是尿素生成的 关键酶，因此瑞甘具有促尿素代谢的同时还具有降低血氨 毒性的作用。有研究表明门冬氨酸能参与三羧酸循环，合 成谷丙氨酰胺，在核酸的生成中起间接作用，能促进肝细胞 再生、使受损的肝细胞得到恢复。这些作用都促进肝脏排 氨能力，有效缓解肝性脑病患者的高血氨症状ｂ一。本研究 结果表明瑞甘能有效改善肝硬化伴发肝性脑病患者的生化 指标，提高治疗总有效率，其疗效优于对照组（Ｐ＜０．０５），研 究结果与国内多个学者报道相一致¨’４“１，提示瑞甘能够有 效改善肝性脑病患者的临床症状和意识状态，提高肝昏迷 抢救成功率，改善患者预后。 综上所述，门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）在肝性脑病患者的 抢救中有明显疗效，能纠正患者异常的肝功能，有效降低血 氨水平，值得在临床中广泛推广应用。 参考文献
＜３．５
ｍ∥（ｋｇ・ｄ），累积用药量＜１５０ ｍ∥ｋｇ；观察组患者均在
知情同意后口服羟氯喹２００ ｍｇ，２次／ｄ，环磷酰胺用法用量 同对照组。两组患者均联合口服泼尼松治疗，起始剂量
１
ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），４至８周后根据患者病情及耐受情况逐渐
减量，大约３个月后将泼尼松减至≤５０％，至６个月时维持
在０．２ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），治疗期间禁止两组患者服用其他免疫
Ｒ ６９２．６
【文献标识码】
Ｂ
【文章编号】
１６７３＿７７６８（２０１３）０４旬３７５旬３
肾病综合征是临床较为常见的肾小球疾病，根据对糖 皮质激素的反应及病情反复情况，将激素抵抗、激素依赖和 易复发的肾病综合征称为难治性肾病综合征，是目前肾脏 病领域的一个治疗难题…。长期以来临床多采用激素联合 环磷酰胺治疗难治性肾病综合征，有一定疗效，提高了患者 的生存率，对肾功能的远期保护有积极作用拉－。在过去的 几十年中，羟氯喹作为治疗系统性红斑狼疮和类风湿性关 节炎等风湿性疾病的主要药物被用于临床，且大量的研究 已证明，羟氯喹对免疫调节的作用广泛，能通过抗炎、调节 免疫系统、影响细胞因子的释放等机制有效地治疗自身免 疫性疾病，并且安全性和耐受性较好，妊娠妇女也可适当选 用口１。笔者对比分析了环磷酰胺与环磷酰胺联合羟氯喹治 疗难治性肾病综合征的疗效和安全性，现报告如下。