医疗保险 退休人员一次性补缴表
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附件2：
退休人员基本医疗保险缴费年限审核表
单位名称： 个 人 编 号 参加工作时间 医疗保险视同 缴费年限 医疗保险实际 缴费年限 姓 名 年 月 性 日 别 单位：元
退休时间 年 月 至 年
身份证号 月 共 计 月
年
月
至
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月 共 计
月
距实际缴费年限 满10周年标准还 须补缴月数
距累计缴费年限男满25周年、女满 20周年（含视同）标准还须补缴月 数（注：本栏所需补缴月数应扣除 视同、实际缴费年限、距实际缴费 年限满10周年标准还须补缴月数）
本人享受基本退 休人员保险待遇 共须补缴医疗保 险年限共计月数
上年度在岗 平均工资
共须 补缴 费用
单位或社会保险代理机构 意见（章）
社会保险经办机构意（章）
医疗保险处意见（章）
单位或社会保险代理机构经办人（签章）：
社保处复核人（签章）：
医保处复核人（签章）： 本表一式四份：单位或社会保险代理机构、社会保险处、医疗保险处、个人各留存一份。
退休人员基本医疗保险缴费年限审核表
单位名称： 个 人 编 号 参加工作时间 医疗保险视同 缴费年限 医疗保险实际 缴费年限 姓 名 年 月 性 日 别 单位：元
退休时间 年 月 至 年
身份证号 月 共 计 月
年
月
至
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月 共 计
月
距实际缴费年限 满10周年标准还 须补缴月数
距累计缴费年限男满25周年、女满 20周年（含视同）标准还须补缴月 数（注：本栏所需补缴月数应扣除 视同、实际缴费年限、距实际缴费 年限满10周年标准还须补缴月数）
本人享受基本退 休人员保险待遇 共须补缴医疗保 险年限共计月数
上年度在岗 平均工资
共须 补缴 费用
单位或社会保险代理机构 意见（章）
社会保险经办机构意（章）
医疗保险处意见（章）
单位或社会保险代理机构经办人（签章）：
社保处复核人（签章）：
医保处复核人（签章）： 本表一式四份：单位或社会保险代理机构、社会保险处、医疗保险处、个人各留存一份。