胸部损伤护理查房最新版本

胸廓碎 裂伤
多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者 出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软 化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸， 否则大多患者很快陷入窒息而死亡。
一、临床表现
症状
局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气 促、呼吸困难、发绀、休克等。
体征
局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦 感，反常呼吸运动，皮下气肿。
水柱波动情况，及时记录。
12.15 09:00 O:患者胸管拔除
吴天云
P7
特
酸
殊 药
甘物
油的
、应
氨用
茶
碱
——
硝
护理措施
1、密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。 2、采用专一通道输入，标识明显。 3、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。 4、及时、快速更换药物。 5、加强巡视。 6、遵医嘱停用药物。
临床表现 诊断
胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下 可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸 音减弱或消失。 胸部X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位
１．紧急封闭伤口。
２. 行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。
治疗 ３．清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。
关流有
管引
流
低 受 效； 压的 折可 曲能 滑与 脱引 有
护理措施
1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压， 并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。 2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。
3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。
4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及
吴天云
P9
有自 关理
能 力 缺 陷 ： 与 损 伤 和 置 管
护理措施
1、根据病情落实各项基础护理。 2、加强巡视↓ ，及时解决病人所需。
12.13 09:00 0:患者自理能力有所改善
吴天云
护理措施
P10
潜
在
1、遵医嘱补Na补K，合理安排补液顺序。
病 发
2、根据病情控制输液速度。
症
3、指导患者按时、正确服药。
12.6心电图检查 示：窦性心律。
既往史
• “阑尾切除术”史二十余年 • “高血压病”史一年，未治
疗
• 吸烟，一包/日。
吴天云
入院诊断
多发伤
右侧少许 气胸 双侧血胸
病情动态
患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正
12.11
常，胸管畅，24h引流出150ml淡血性胸液,
09:00
血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 ， 。
5、供氧：必要时给予面罩吸氧。
2011 12.12 10:00 O:患者无胸闷、气促
护理措施
：P3
知
1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。
识
缺
乏
2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知
：
识
缺
乏
3、指导患者正确用药，配合治疗。
疾
病
12.9 09:00
相
0:患者了解疾病相关知识
关
知
吴天云
护理措施
P4
焦
1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变
护理诊断
P5 清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关
P6 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲 脱有关 P7 特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱
12.8 09:00
P8 恐惧 与病情变化有关
护理诊断
12.8 09:00 12.9 08:00 12.9 09:00 12.10 08:00
P9 自理能力缺陷 与损伤和置管有关
４．开胸探查，预防和处理并发症。
★
三、张力性气胸
概念
由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出, 进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压.患肺萎陷,纵膈 移向健侧挤压健肺,产生呼吸,循环功能的严重障碍。
极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者,发绀、烦躁不安、 昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱
精神萎，痛苦面容，
全身多处擦伤，伤
处疼痛、活动性出
血，口腔内伤口已
缝合，左前额、左
下颌伤口已缝合，
左眼眶外侧局部软
组织肿胀，胸廓挤
压痛(+)呼吸稍促，
两下肺可闻及哮鸣
音。
吴天云
辅助检查
12.6实验室检查： 血Rt示： WBC:11.8 ↑ NEUT%：86.8↑ HB：131g∕L ↓
12.6 影像学检查 头颅CT示：左侧 额骨骨折，左上 颌窦、两筛窦积 液。 胸部CT示：左侧 第2、3肋骨骨折, 胸骨骨折， 两侧少量胸腔积 液，右侧少许气 胸。
染
、
12.18 10:00
肺
O:患者未出现并发症
水
WBC:12.7↑
吴天云
健康教育
4、复查时间及指征。 3、胸腔闭式引流管的健康指导。 2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。 1、饮食指导。
吴天云
李雷
诊断
3. 胸部x线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。
治疗
1.小量气胸：无需治疗。 2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。 3. 抗感染。
二、开放性气胸
概念
胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜 腔特点:继续漏气。 纵膈扑动:开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移 位,进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡， 使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。
虑
化时可能出现的症状，使病人正确认识疾
：
病。
与
2、介绍床位医生，科室环境。
担 心
3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。
病
4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。
情
及
愈
后
12.11 08:00
有 关
0:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗
吴天云
P5 与清 疼理 痛呼 咳吸 嗽道 乏低 力效 有： 关
护理措施
12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g／L
吴天云
护理措施
P12
：
1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合
潜
处理
在
2、遵医嘱应用抗炎药物
并 发
3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。
症
4、严格控制补液速度（﹤60滴／min ）。
肺
部
5、协助患者有效正确咳嗽排痰
感
6、预防交叉感染。
12.11 08:00 0：患者主诉疼痛减轻
吴天云
P2 肺： 挫气 伤体 限及交 有胸换 关廓受 运损 动 受与
护理措施
1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌 物 2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。 3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情 绪，指导其调整呼吸。 4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱 和度，及有无气促、呼吸困难等症状。
电
4、定时监测电解质变化。
解 质
5、监测心率、心律、心电图的变化。
紊
乱
12.11 09:00
0:电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3
Cl:98.6
吴天云
P11
关营 养 失 调 ： 与 不 能 正 常 进 食 有
护理措施
1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、 易消化饮食。 2、遵医嘱静脉补充营养。
P10 潜在并发症 电解质紊乱 K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓ P11 营养失调 与不能正常进食有关 RBC3.31 ↓ HB:110g∕L ↓
P12 潜在并发症：肺部感染 肺水肿
吴天云
致
P1 ：
疼舒
痛适
有的
关改
变
与 多 发 伤
护理措施
1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。 2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解 和鼓励。 3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。 4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按 压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。 5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位 清洁舒适。
辅检
胸部X线检查或CT可确诊。
二、治疗
闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发 症。
闭合性多根多处肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛； 2.反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。 3.维持呼吸功能:气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。4. 应用抗菌药，预防感染。
（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定 ，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用 抗生素，预防感染。
气胸
胸膜腔内积气称为气胸 分类
闭合性 气胸
开放性
张力性
气胸 Text1 气胸
一、闭合性气胸
概念
空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速 闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气 不相通。特点：不再继续发展
1. 小量气胸:无明显症状。
2. 大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤
临床表现 侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。
1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况 以及咳痰是否顺畅。 2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸 氨溴索。 3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达 到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身 拍背，指导病人有效咳嗽。 4、保持病室空气清新，温湿度适宜。
12.11 09:00 O:患者能进行有效咳嗽
吴天云
P6
12.19 09：00
患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办 理出院
吴天云Hale Waihona Puke Baidu
闭合伤
胸部损伤
分 类
开放伤
分 类
钝性伤、冲 击伤
锐器伤、火 器伤
吴天云
肋骨骨折
肋骨 骨折
是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨 断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并 血气胸。
连枷 胸
多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软 化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即 反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性 ,呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要因素 。
输血补液的同时，须及时剖胸止血。
12.6 01:15 12.6 01:15 12.6 01:15 12.6 01:15
护理诊断
P1 舒适的改变 与多发伤致疼痛有关
P2 气体交换受损 与肺损伤、胸廓运 动受限有关 P3 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
P4焦虑 与担心病情及愈后有关
吴天云
12.8 09:00 12.8 09:00 12.8 09:00
12. 11
患者血压一直波动在：176-134/110-
15:00 80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。
12.13 09：00
患者未诉胸闷，无气促，生命体征平 稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨 茶碱，停病危。
病情动态
12.15 09:00
患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3 肋骨骨折。 拔除胸管，患者无不适主诉。
血胸
治疗
1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。 2.进行性血胸:抗休克，同时手术探查。 3.凝固性血胸:出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。
1.脉搏逐渐增快,血压持续下降,经输血补液后血压不回
升或升高后又迅速下降。
进行性 血胸
2.血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血, 但胸片阴影进行性增大。 3.胸腔闭式引流量>200ml/h,持续3小时.进行性血胸在
临床表现 满，呼吸幅度减小,皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸 、诊断 音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。
治疗
1.迅速排气减压。 2.开胸探查。 3.胸腔闭式 引流。 3 应用抗菌药防治感染。
三种气胸比
血胸
概念
胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。 血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。 大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。
胸部损伤 护理查房
李雷
内容概要
病史 汇报
相关知 识回顾
护理诊 断及措
施
健康
教育
病史汇报
患者：35床, 曹 某,男，56岁,因车 祸致胸痛胸闷6h 2011.12.6入院。 平车推入病房。
T:36.0℃ P:108次 /分 R:21次/分 ， SPO2 99%, BP:133/93mmH g。
查体示：神志清楚，
12.13 16:00 0:患者血压平稳，SPO2 99%,遵医嘱停药
吴天云
恐P8 惧 ： 与 关病 情 变 化 有
护理措施
1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可 能出现的症状，使病人正确认识疾病。
2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。
3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。
12.10 08:00 0:患者恐惧予已缓解
小量血胸：症状不明显 中量和大量血胸:特别是急性出血时,可出现: 临床表现 1.低血容量性休克2.伴有胸腔积液表现感染症状( 高热、寒战、出汗和疲乏)
辅检
血常规:红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积降低。 胸部线检查:显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并 血气胸时显示气液平面。 胸穿 抽出不凝固血液。
吴天云