失血性休克的护理

失血性休克的护理措施
3、血管活性药物的应用：为提升血压，改善 微循环，应用血管活性药物。应用过程中应 监测血压的变化，及时调整输液速度，预防 血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、 慢速度开始，每5～10min测一次血压。血 压平稳后每15～30min测一次，并按药物浓 度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部 位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位， 患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下 组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度， 减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反 应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多 巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩 张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪 碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、 西地兰等）
正 常
中 度
神志清楚， 表情淡漠
休 克 失 代 偿 期
很 明 显
苍白
发冷
100～ 120次/ 分
收缩压90～ 70mmHg,脉 压小
表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓
尿 少
20%～ 40% （800～ 1600ml）
重 度
意识模糊， 非 神志不清， 常 昏迷 明 显， 可 能 无 主 诉
显著 厥冷 苍白， （肢 肢端 端更 青紫 明显）
• （二）改善组织灌注
• 1、休克体位：将病人头和躯干抬高20°～ 30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹 腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血 量及改善脑血流。
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2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部 加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时 可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹 部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压 下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。
速而细 弱或摸 不清
收缩压小于 70mmHg或 测不到
毛细血管 充盈更迟 缓，表浅 静脉塌陷
尿 少 或 无 尿
＞40% （＞ 1600ml）
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控 制出血。
• 一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失 血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补 充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在 45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液 1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血 压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指 标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。 • 二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性 出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手 术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤 维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非 手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施 手术止血。
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• （三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医 嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达 到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.2～0.4mg加 入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给 维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。 • （四）保持呼吸道通畅 • 1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情 许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作 双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给 予吸氧，鼻导管给氧时用40%～50%氧浓度，6～8L/min 的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行 气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 • 2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。 有气道分泌物时及时清除。
失血性休克的护理
演讲者：叶分
前序
休克有五个分类，而失血性休克只是其五 种分类中其中一种。要掌握失血性休克， 首选我们要知道以下问题： 1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？ 2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？ 3、病人出现失血性休克时，我们该怎么 做？该怎么护理呢？
概念
一、休克：是机体受到强烈的致病
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• • • • （五）预防感染 1、严格执行无菌技术操作流程。 2、遵医嘱全身应用有效抗生素。 3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵 塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用α-糜 蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液 稀释和排出，以防肺部感染的发生。 • 4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可 时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮 肤，以预防皮肤压疮。
失血性休克的护理目标
• • • • • • • 病人能维持体液平衡，生命体征平稳。 能维持正常的心排血量。 组织灌注量得到改善。 呼吸道通畅，气体交换正常。 增强免疫力，预防感染发生。 无感染表现 未发生意外损失。
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• （一）补充血容量，恢复有效循环血量 • 1、专人护理 休克病人病情严重，应置于 重危病室，并设专人护理。 • 2、建立静脉通路 迅速建立1～2条静脉输 液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉 穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可 同时监测CVP。 • 3、合理补液 休克病人一般先快速输入 晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖 糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后 输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以 减少晶体液渗入血管外第三间隙。
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• 4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中， 应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时 间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后 续治疗的依据。 • 5、严密观察病情变化 每15～30min测T、P、 R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤 肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平 静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转 暖；尿量＞30ml/h,提示休克好转。
休克的病因及分类
一、病因：引起休克的病因很多，外
科休克病人多为失血性、创伤性和感 染性原因引起。 二、分类：休克的分类方法也很多， 比如按病因、始动因素和血流动力学 变化。这里主要讲按病因分类，分为 低血容量性休克、感染性休克、心源 性休克、神经性休克、过敏性休克五 类。其中低血容量性和感染性休克为 外科休克中最常见。
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• （六）调节体温 • 1、密切观察体温变化。 • 2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、 羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般 室内温度以20℃左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等 进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、 脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可 增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。 • 3、库存血的复温：低血容量性休克是，若为补充血容量 而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。 因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。
感染性休克
• 主要由于细菌及毒素作用所造成。 常继发于以释放内毒素为主的革 兰阴性感菌感染，如急性化脓性 腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管 炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感 染及败血症等，又称之为内毒素 性休克。
心源性休克
•主要由心功能不全引起， 常见于大面积急性心肌梗 死、急性心肌炎、心包填 塞等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
神经源性休克
因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、 组织血液灌注不足所引起的以微循环 障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的 病理性症候群，是严重的全身性应激 反应。休克发病急骤，进展迅速，并 发症严重，若未能及时发现及治疗， 则可发展至不可逆阶段而引起死亡。 二、失血性休克：是由于急性大量 出血所引起的休克，它是低血容量性 休克的其中一种。
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（七）预防意外损伤： 对于烦躁或神志不清的病人， 应加床旁护栏以防坠床；输液肢 体宜用夹板固定，必要时，四肢 以约束带固定于床旁。
休克的临床表现总结表
分 期 程 度 神 志 神志清楚， 伴有痛苦的 表情，精神 紧张 口 渴 皮肤黏膜 色泽 温度 脉 搏 血 压 体表 血管 正常 尿 量 估计失血 量
＜20%（＜ 800ml）
休 克 代 偿 期
轻 度
明 显
开始 苍白
正常， ＜100次 收缩压正常 发凉 /分，尚 或稍升高， 有力 舒张压增高， 脉压缩小
休克的分类
（一）低血容量性休克 （二）感染性休克 （三）心源性休克 （四）神经源性休克 （五）过敏性休克
低血容量性休克
•常因大量出血或体液积聚在组织 间隙导致有效循环量降低所致。 其包括创伤性和失血性休克。创 伤性休克如各种损伤（骨折、挤 压综合征）及大手术引起血液和 血浆的同时丢失。失血性休克如 大血管破裂或脏器（肝、脾、肾） 破裂出血。
•
休克的临床表现
• 休克期 : 失血量达20%～40%（800～ 1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏 膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（＞120 次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压 90～70mmHg，脉压差＜20mmHg；尿量减少， 浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出 现代谢性酸中毒的症状。
休克的临床表现
• 休克晚期 失血量超过40%（＞ 1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身 皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、 瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不 出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无 尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、 内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、 烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时， 提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病 人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。
失血性休克的护理措施
中心静脉压与补液的关系
CVP
低 低 高 高 正常
BP
低 正常 低 正常 低
原因
血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相 对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不 足
处理措施
充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中毒， 舒张血管 舒张血管 补液实验
补液实验:取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而 CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29～0.49KPa(3～ 5cmH2O），则提示心功能不全。
•常由于剧烈疼痛、脊髓损 伤、麻醉平面过高或创伤等 引起。
过敏性休克
•常由接触、进食或注射某些 致敏物质，如油漆、花粉、 药物（青霉素）、血清制剂 或疫苗、异体蛋白质等而引 起。
休克的临床表现
因休克的发病原因不同，临床表现各异， 但其共同的病程演变过程为：休克前期、 休克期、休克晚期。 休克前期: 失血量低于20%（＜800ml）。 由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统 兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁 不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快 （＜100次/分），呼吸增快，血压变化不 大，但脉压缩小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿 量正常或减少（25～30ml/h）。若处理及 时、得当，休克可很快得到纠正。否则， 病情继续发展，很快进入休克期。