浸润型肝细胞肝癌

男性，66岁，浸润性肝细胞癌。CT动脉期显示左门静脉癌栓的早期增强或“动脉 化”，门静脉期呈低密度充盈缺损
男性，64岁，浸润型HCC。（a）动脉晚期、（b）门静脉期和（c）延迟CT图像显示肝实质部分动脉期强化及静脉期轻 度廓清，门静脉右支扩张伴供血动脉，其分支内癌栓强化方式同肝内病灶
癌栓＆血栓
癌栓：
概述
·浸润性HCC占HCC病例的7%-20%，通常被认为与乙型肝炎病毒感 染有关 ·患者可有明显升高的AFP（>10000ng/ml），但对HCC的诊断准 确性较差，患者AFP水平也可能正常（<20ng/ml）或仅轻度升高 （<400ng/ml） ·几乎所有浸润型HCC的肝脏都有潜在的肝硬化，可伪装成肝硬化 结节，因此也被称为弥漫性HCC或肝硬化样HCC ·浸润性HCC预后较差，与频繁的血管侵犯和侵袭性生物学行为有 关 ·手术切除后存活率降低，患者通常接受局部区域或全身治疗
男性，43岁，肝内胆管细胞癌，原发性硬化性胆管炎病史，CEA、CA199显著增高，AFP正常。轴位增强动脉期（a） 和静脉期（b）肝V、VII段见巨大肿块，动脉期边缘不规则强化，静脉期呈延迟渐进性中心强化；（c）DW1示相应 区域高信号
病变
肝脏脂质沉积
影像学特点
鉴别浸润型HCC的特征
肝脏微脓肿
地图样或结节样分布的相对 同反相位反相位信号减低； 低密度区；T1W1相对低信号， 常见部位（胆囊窝，镰状 韧带旁）易鉴别 T2W1轻度高信号 临床病史 CT示多发低密度灶； T2W1高信号伴轻度弥散受限， 边缘及分隔强化 边界不清的肿块，T1W1低信 延迟强化；包膜回缩；胆 管扩张；癌栓不典型 号，T2W1高信号
肝内胆管细胞癌
肝局灶融合性纤维 CT示地图样相对低密度； 楔形，尖端指向肝门；包 化 T1W1相对低信号，T2W1轻度 膜回缩；延迟强化 高信号
参考文献
·Kitao A,Zen Y,Matsui O,et al.Hepatocarcinogenesis:multistep changes of drainage vessels at CT during arterial portography and hepatic arteriography--radiologic-pathologic correlation.Radiology,2009,252(2):605-614. ·Reynolds A R,Furlan A,Fetzer D T,et al.Infiltrative hepatocellular carcinoma:what radiologists need to know.Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc,1900,35(2):371-86. ·Choi J Y,Lee J M,Sirlin C B.CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma:part II.Extracellular agents,hepatobiliary agents,and ancillary imaging features.Radiology,2014,273(1):30-50.
女性，65岁，地图样脂肪变性， 原发性胆汁性肝硬化病史。轴位 门脉期CT显示肝IV段地图样低密 度，同相位（b）反相位（c）见 相应区域信号减低
鉴别诊断-肝脏多发微脓肿
·肝内多发微脓肿是在CT成像上表现为多发低密度病变的又一原因，临 床病史通常有助于区分恶性肿瘤和感染性 ·肝脏感染性病变只有形态学改变，但HCC常伴有肝硬化 ·CT平扫呈肝内多发低密度灶 ·坏死和化脓性碎片在T2W1呈高信号，脓性碎片可以产生轻微弥散扩散， 与浸润型HCC表现类似 ·脓肿可以聚集、融合，增强后呈不均匀强化，边缘及分隔可见强化， 周边可见水肿所致T2W1高信号，与浸润型HCC表现不同
患者女性，63岁，局灶融合纤维化，溃疡性结肠炎继发胆汁性肝硬化病史，AFP及CA199正常；轴位增强T1W1（a） 动脉期（b）门脉期显示肝V段大片动脉期周边强化、内部延迟强化灶；（c）T2W1为轻度高信号；（d）T1W1肝胆 期为低信号
鉴别诊断-肝脏脂质沉积
·局灶性脂质沉积的常见位置，如胆囊窝或镰状韧带旁，不需要额外的 评估 ·地图样及多灶性脂肪变性表现与浸润型HCC相似 ·增强后，在肝胆期，受累区域呈低信号 ·同反相位上，反相位信号减低，表明脂质沉积
·门静脉癌栓临近原发癌灶，可逆血流方向蔓延，继而侵犯门静脉主干、肠系膜上静 脉及脾静脉 ·多为完全性栓塞，形成局部结节状、团块状，可有与肿瘤类似强化方式，血管往往 因癌栓膨胀性生长而扩张 ·肿瘤侵犯血管壁并在其内形成新生的肿瘤血管，表现为血管壁的异常强化
癌栓：
·血管内的血流速度缓慢、黏滞度高，可在门脉主干内形成附壁血栓，并顺血流方向， 向门脉左、右支内蔓延 ·多为偏心性栓塞，造影后呈部分充盈缺损，无强化，很少出现管腔扩张
鉴别诊断-局灶融合性纤维化
·在CT和MR很难确定局灶性融合纤维化与恶性侵袭的区分，因为无论瘢 痕或是肿瘤取代肝细胞，都可以改变的肝脏的结构及强化方式 ·融合性纤维化通常累及前段和内侧肝段，从肝门向外周成辐射，呈典 型的楔形表现，可导致包膜回缩和血管聚集 ·CT平扫上，融合性纤维化通常较正常肝脏密度减低，纤维化区域在 T1W1呈低信号，在T2W1呈稍高信号 ·肝局灶融合纤维化在增强扫描早期表现为乏血供、继而延迟强化 ·由于肿瘤和纤维化都对肝胆特异性对比剂缺乏摄取，因此肝胆期表现 不足以鉴别
浸润型肝细胞肝癌
概述
·依据病理特点，HCC大体生长方式被细分为三类：结节型，巨块 型和浸润型： √结节型：边界清晰的单发或多发结节组成 √巨块型：肿瘤较大，边界不清，占据大部分或全部的肝叶 √浸润型：微小肿瘤结节弥漫性分布一个肝叶或全肝，并且没 有一个占主导地位的结节，曾被描述为弥漫性肝癌、硬化样型肝 癌或肝硬化肝癌
影像表现
·在DWI、T1W1和T2W1更易将肿瘤与周围肝实质区分开来：T2W1呈中等不 均匀高信号，T1W1呈均匀或不均匀低信号，DW1（b=500-800sec/mm2） 呈高信号 ·门静脉癌栓形成，常影响到门静脉肝外、内分支 √门静脉扩张 √增强后与相邻肿瘤类似的强化模式 √8.1%的病灶门静脉癌栓有动脉血供表现，即动脉化Hale Waihona Puke Baidu√癌栓可见弥漫受限及T2W1高信号 √有时成为浸润性HCC的唯一特征
概述
·浸润性HCC生长方式较组织学特点更具特征性；浸润性HCC的肿瘤结节 明显，边界清晰 ·浸润性HCC是由单个原发肿瘤肝内转移而来，还是由多个独立肿瘤组成 仍然存在争议 ·68-100%浸润性HCC伴门静脉癌栓形成，常常累及肝内外分支 ·由于肿瘤的渗透性表现和轻微增强，门静脉癌栓可能作为主要影响特 征，但肝静脉癌栓发生率较低
肝脏的切面见肿瘤结节，大小与肝硬化结节相同，肿瘤结节膨胀生长，压迫临近的良性肝细胞；纤维隔膜中见小血管浸润
血流动力学与组织学
影像表现
·由于弥漫性表现，动脉期轻微且不均匀的强化，及静脉期不均匀的造 影剂廓清，浸润性HCC很难从潜在的肝硬化中鉴别 ·动脉期：轻微的斑片状或粟粒样强化 ·静脉期：相对于周围肝实质的低密度/信号仍然是浸润性HCC的有效特 征，但造影剂廓清为不规则、不均匀的，且在浸润型HCC中较其他亚型 更少见；在门静脉期和平衡期常为网格状表现 ·肝胆期：肿瘤通常表现为低摄取 ·肿瘤弥漫浸润性生长特性及门脉栓子的形成改变了肿瘤的灌注特征， 从而掩盖了肿瘤，相对降低了动态增强成像对浸润型肝癌的显示
男性，49岁，肝内微脓肿，乙肝后肝硬化和结直肠癌病史。轴位动脉期增强（a）和T2W1（b）显示肝硬化的形态 学改变和肝内无数边缘模糊的小结节，同时可见脾大和腹水，符合门静脉高压改变，门静脉通畅，血清AFP正常
鉴别诊断-肝内胆管细胞癌
·依据肿瘤的形态和从胆系统到临近肝实质的浸润程度，分为：外生型 或肿块型、导管周围型或浸润型、导管内型或息肉样型、或者是混合 型 ·典型的肿块型为边界不清的肿块，并伴纤维性假包膜和包膜回缩 ·在CT和MR平扫上表现与HCC相似；增强扫描与浸润型HCC不同，胆管细 胞癌表现为不规则周边强化并渐进性中心强化 ·浸润型胆管细胞癌呈肝叶或肝段内沿管周生长，导致肝内胆管壁不规 则增厚，长段管腔狭窄及周围胆管扩张，而浸润性HCC引起肿瘤内导管 扩张 ·胆管细胞癌浸润的属性使其与浸润型HCC鉴别困难，它可使血管受压、 移位，但一般不会伴有瘤栓形成