重症感染：CRRT策略
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重症感染的CRRT策略
目录
• 重症感染与AKI
• 重症感染实施CRRT理论基础
• 重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量
膜材选择
• 小结
重症感染与AKI
• 4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。 • ICU中,AKI的首要病因是sepsis. • The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629 例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI 因sepsis所致. • AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和 51.8%.
Seabra VF et al.
Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84
Effect on renal recovery
13
Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis
治疗模式
• 间隙性还是连续性 • 血液透析还是血液滤过
血液净化的三种模式
Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387
Solute Classes by Molecular Weight
Daltons
•
Inflammatory Mediators (1,200-50,000)
40ml/h.mmHg
单中心/小样本研究
大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后
hIgh VOlume in Intensive caRE
150
patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury
Any dose of vasopressors (Noradrenaline) Or > 5µ g/kg/m of Dopamine - Oliguria < 0.5 ml/kg/h - creatinine X 2
Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30
无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但 可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间 Critical Care 2009, 13:R57 (doi:10.1186/cc7784)
RENAL Trial
Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients 大样本、多中心、随机、对照研究
峰值浓度与免疫调节阈值假说
抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并 行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过 消除峰浓度，回归到免疫稳态状况
不同区间介质主动转运假说
Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387
Seabra VF et al.
Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84
Effect on mortality
14
合并AKI的sepsis
对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷 内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量， 而不是基于血肌酐或尿素氮
严重感染何时开始RRT?
重症感染时CRRT策略
起始时间 模式选择
治疗剂量
膜材选择
何时开始
早晚如何界定 • 根据肌酐水平
• 根据BUN水平
• 根据入院后时间
• 根据AKI分期
• „„
以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间≤2天为早期， >2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。
Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18.
“large”
“middle”
“small”
15只内毒素模型狗,分为三组, 一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤 过6h (100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平 结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平 显著低于透析组
Mortality Outcomes in RENAL
N. Engl. J. Med 2009; 208:359
HVHF
• 2002,The acute dialysis quality initiative workgroup 界定的HVHF为>35ml/kg/h
• 2012,Honore等提出,将>50ml/kg/h,每天24小时,或采
A：以出现SIRS为0点，≤24h为早期，>24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048 B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,
Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis
Sepsis 和 AKI :剂量不同
着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量, 有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h 着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持 HVHF可降低病死率
American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化 在IVOIRE研究结果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h为宜 Thomas Rimmele. Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387
Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock) 96 hours at 35 ml/kg/hour
RIFLE Injury
96 hours at 70 ml/kg/hour
Mortality rate at 28 days
比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的 治疗量对ICU中AKI患者预后 的影响
N. Engl. J. Med 2009; 208:359
The RENAL Study
Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90
p< 0.001 p < 0.001 p n..s.
41 %
Group 1(n=146) (Uf = 20 ml/h/Kg)
57 %
Group 2 (n=139) (Uf = 35 ml/h/Kg)
58 %
Group 3 (n=140) (Uf = 45 ml/h/Kg)
治疗量至少要达到35ml/kg/h 对于sepsis的ARF患者， 治疗量越大，生存率越高？
Uchino S.JAMA2005，294：813-818
SIRS临床发病过程
抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并 行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过 消除峰浓度，回归到免疫稳态状况
峰值浓度与免疫调节阈值假说
• Ronco C提出
免疫稳态正常范围 免疫稳态正常范围
膜材选择
• • • • 高截留膜 高非选择膜 高半选择膜 内毒素和细胞因 子吸附柱
膜孔直径的变化
~ 0.30 µm ~ 0.09 µm < 0.02 µ m < 0.01 µ m
high cut-off* high flux
protein separation membrane
plasma separation membrane
1 .8 .6 .4 .2 0 0 20 40 60 80 100
CRRT
IRRT
days
RRT:Continuous or Intermittent
• 在KDIGO 指南上两者证据级别相同 • 在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对 于血流动力学不稳定的患者,持续性
RRT更有利于液体管理
• CRRT更有利于肾功能的恢复
SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.
剂量:高剂量还是低剂量
Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30
Survival (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860.
RRT:选择透析还是滤过
• 大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除 • 大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用 传统的膜材 • 大多数使用的膜材具有一定的吸附作用
To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes
不仅去除介质还可促进介质转运
主动转运证据
肝脏和网状内皮系统作为缓冲 系统,在炎症风暴中吸收大量介 质,其后释放可经血液滤过清除 的介质
RRT促进了介质向缓冲系统转运
MRI显示 淋巴回流 增加20-80倍
பைடு நூலகம்
胸导管介质 含量增加
Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147
膜内壁表面电子显微照片
Rimmelé and Kellum Critical Care 2011, 15:205
HCO膜增加对炎症介质的通透性
1
Sieving Coefficient
0,8
High Cut-Off
0,6
HF, UF=1L/h, t=2h
尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据 支持滤过优于透析
RRT:Continuous or Intermittent
Recovery from dialysis dependence
• 大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有 差别 • 但超过80%的患者选择的CRRT • BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT
用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h • 目前没有大样本多中心双盲研究
• 真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多
HVHF
• 血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F • 血流量:250-300ml/min以上
• 置换液:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3
• 滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-
• 对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT • 比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT
• 对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRT
Crit Care. 2010; 14(6):R221. Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.
60 days
90 days
The IVOIRE Study
hIgh VOlume in Intensive caRE
• Begining of 2009 : 140 patients included –Study Terminated • Mortality at Day 28 : 39% • Mortality at Day 90 : 52% • Expected Mortality by 3 severity scores • SOFA, SAPS II & LOD • 68 %
目录
• 重症感染与AKI
• 重症感染实施CRRT理论基础
• 重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量
膜材选择
• 小结
重症感染与AKI
• 4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。 • ICU中,AKI的首要病因是sepsis. • The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629 例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI 因sepsis所致. • AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和 51.8%.
Seabra VF et al.
Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84
Effect on renal recovery
13
Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis
治疗模式
• 间隙性还是连续性 • 血液透析还是血液滤过
血液净化的三种模式
Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387
Solute Classes by Molecular Weight
Daltons
•
Inflammatory Mediators (1,200-50,000)
40ml/h.mmHg
单中心/小样本研究
大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后
hIgh VOlume in Intensive caRE
150
patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury
Any dose of vasopressors (Noradrenaline) Or > 5µ g/kg/m of Dopamine - Oliguria < 0.5 ml/kg/h - creatinine X 2
Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30
无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但 可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间 Critical Care 2009, 13:R57 (doi:10.1186/cc7784)
RENAL Trial
Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients 大样本、多中心、随机、对照研究
峰值浓度与免疫调节阈值假说
抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并 行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过 消除峰浓度，回归到免疫稳态状况
不同区间介质主动转运假说
Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387
Seabra VF et al.
Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84
Effect on mortality
14
合并AKI的sepsis
对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷 内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量， 而不是基于血肌酐或尿素氮
严重感染何时开始RRT?
重症感染时CRRT策略
起始时间 模式选择
治疗剂量
膜材选择
何时开始
早晚如何界定 • 根据肌酐水平
• 根据BUN水平
• 根据入院后时间
• 根据AKI分期
• „„
以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间≤2天为早期， >2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。
Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18.
“large”
“middle”
“small”
15只内毒素模型狗,分为三组, 一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤 过6h (100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平 结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平 显著低于透析组
Mortality Outcomes in RENAL
N. Engl. J. Med 2009; 208:359
HVHF
• 2002,The acute dialysis quality initiative workgroup 界定的HVHF为>35ml/kg/h
• 2012,Honore等提出,将>50ml/kg/h,每天24小时,或采
A：以出现SIRS为0点，≤24h为早期，>24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048 B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,
Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis
Sepsis 和 AKI :剂量不同
着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量, 有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h 着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持 HVHF可降低病死率
American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化 在IVOIRE研究结果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h为宜 Thomas Rimmele. Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387
Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock) 96 hours at 35 ml/kg/hour
RIFLE Injury
96 hours at 70 ml/kg/hour
Mortality rate at 28 days
比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的 治疗量对ICU中AKI患者预后 的影响
N. Engl. J. Med 2009; 208:359
The RENAL Study
Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90
p< 0.001 p < 0.001 p n..s.
41 %
Group 1(n=146) (Uf = 20 ml/h/Kg)
57 %
Group 2 (n=139) (Uf = 35 ml/h/Kg)
58 %
Group 3 (n=140) (Uf = 45 ml/h/Kg)
治疗量至少要达到35ml/kg/h 对于sepsis的ARF患者， 治疗量越大，生存率越高？
Uchino S.JAMA2005，294：813-818
SIRS临床发病过程
抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并 行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过 消除峰浓度，回归到免疫稳态状况
峰值浓度与免疫调节阈值假说
• Ronco C提出
免疫稳态正常范围 免疫稳态正常范围
膜材选择
• • • • 高截留膜 高非选择膜 高半选择膜 内毒素和细胞因 子吸附柱
膜孔直径的变化
~ 0.30 µm ~ 0.09 µm < 0.02 µ m < 0.01 µ m
high cut-off* high flux
protein separation membrane
plasma separation membrane
1 .8 .6 .4 .2 0 0 20 40 60 80 100
CRRT
IRRT
days
RRT:Continuous or Intermittent
• 在KDIGO 指南上两者证据级别相同 • 在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对 于血流动力学不稳定的患者,持续性
RRT更有利于液体管理
• CRRT更有利于肾功能的恢复
SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.
剂量:高剂量还是低剂量
Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30
Survival (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860.
RRT:选择透析还是滤过
• 大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除 • 大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用 传统的膜材 • 大多数使用的膜材具有一定的吸附作用
To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes
不仅去除介质还可促进介质转运
主动转运证据
肝脏和网状内皮系统作为缓冲 系统,在炎症风暴中吸收大量介 质,其后释放可经血液滤过清除 的介质
RRT促进了介质向缓冲系统转运
MRI显示 淋巴回流 增加20-80倍
பைடு நூலகம்
胸导管介质 含量增加
Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147
膜内壁表面电子显微照片
Rimmelé and Kellum Critical Care 2011, 15:205
HCO膜增加对炎症介质的通透性
1
Sieving Coefficient
0,8
High Cut-Off
0,6
HF, UF=1L/h, t=2h
尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据 支持滤过优于透析
RRT:Continuous or Intermittent
Recovery from dialysis dependence
• 大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有 差别 • 但超过80%的患者选择的CRRT • BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT
用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h • 目前没有大样本多中心双盲研究
• 真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多
HVHF
• 血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F • 血流量:250-300ml/min以上
• 置换液:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3
• 滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-
• 对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT • 比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT
• 对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRT
Crit Care. 2010; 14(6):R221. Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.
60 days
90 days
The IVOIRE Study
hIgh VOlume in Intensive caRE
• Begining of 2009 : 140 patients included –Study Terminated • Mortality at Day 28 : 39% • Mortality at Day 90 : 52% • Expected Mortality by 3 severity scores • SOFA, SAPS II & LOD • 68 %