生儿常见疾病的机械通气策略

机械通气30min后根据血气分析结果调节：
• TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg：提示通气 不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2
• TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg：先提高FiO2，不显效再调 高RR和（或）PIP
• PaCO2＞60mmHg：可先调高RR，不显效再调高PIP
主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼 吸暂停等
允许性低氧血症
新 于生 80儿mm正H常g称的低Pa氧O2血范症围为80～100mmHg ，低 但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不
会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用
机械通气的目标值为： 足月儿50～80mmHg 早产儿50～70mmHg
低压力通气
原则：在压力控制模式下，以较低的压 力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺 的压力损伤（baro trauma）
在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情 况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这 一意义上看,低压力通气也可减少肺的容 量损伤
低压力通气由于潮气量减少，为保证适 当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼 吸频率
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 病因与病理生理改变：
PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、 肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症
肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或 略降低，时间常数（Tc）缩短
早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高 压有一定关系
极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌 陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关
陈自励
肺保护性通气策略
尽可能采用自主或部分辅助 通气模式
低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症
尽可能采用自主或部分辅助通 气模式
自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型 呼衰、早产儿呼吸暂停等
部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV 等，适用于大部分呼衰患儿
根据肺部X线变化特点调节： • 两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低
可调高PEEP • 肺透亮度增加，提示通气改善
应调低PEEP，以避免发生肺气漏
撤机： • 生命体征稳定 • 肺部病变明显改善 • 肺功能明显好转 • 血气维持在正常范围
辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足
尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减少 肺损伤，而且较易撤机
低容量通气
原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到 肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤 （volume trauma）
足月新生儿的理论潮气量为6～8ml/kg，早产 儿为8～10ml/kg
常频通气
作用： 复张肺泡，改善通气 稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，
改善氧合 减少呼吸功 保持呼吸道通畅
方法：
采用SIMV和PEEP模式
初调参数：PIP 20～25cmH2O(或VT7ml / ㎏),PEEP 4～6cmH2O，RR 35～45bpm， FiO2 0.4～0.5，I：E为1：1～2
最好在上呼吸机前给于PS替代治疗
胎龄＜32W，BW＜1250g RDS患儿在上机前应给 予PS替代治疗
机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT） 和FiO2 ,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg， 以免引起肺损伤
FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP>5，MAP＞ 15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用 高频通气
合并PPHN，应及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉苏 林等治疗，以降低肺动脉压力
机械通气72h后，如有肺部感染征象，脓性分泌 物，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理
机械通气方法
持续呼吸道正压(CPAP)
作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量， 改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用
方法：CPAP压力一般为4～6cmH2O，FiO2 0.4～0.6，如病情需要可调高FiO2，每次 0.5～1.0,和(或)提高压力，每次1～ 2cmH2O, CPAP最高不＞8cmH2O
PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机 的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增 加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移）
PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管 阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、 ROP的发生率可能有一定影响
新生儿常见疾病的 机械通气策略
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿胎粪吸入综合征（MAS) 新生儿肺出血 早产儿呼吸暂停
机械通气策略
轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用 鼻塞CPAP治疗
CPAP治疗无效（CPAP=6 ,FiO2＞0.6～0.8， PaO2＜50mmHg， PaCO2＞60mmHg），需气管插 管行机械通气治疗
重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插 管行机械通气治疗
BW＜1500g RDS患儿常需气管插管机械通气,
传统机械通气一般将潮气量设置在10～ 15ml/kg
目前主张按ຫໍສະໝຸດ Baidu要给予较小潮气量5～8ml/kg， 使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道 与肺损伤。
因每分钟通气量=潮气量×频率，为保证 适当的每分钟通气量，低容量通气常需 配合较高的呼吸频率
低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤 其是气漏综合征、肺发育不良，也可用 于梗阻性肺部疾病如MAS等。
而不是达到其PaO2的正常范围
允许性高碳酸血症
新生儿正常的PaCO2为30～35cmH2O 治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，
以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤 有学者将PaCO2>45mmHg称为PHY，对急性高碳酸
血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为55～ 60mmHg 为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使 PaCO2降至45～55mmHg即可