清代名医关于喘咳证的论述及慢性阻塞性肺痰病稳定期的证型调查

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２１ ２ ， ０ ０ １， ９ ０ ４
王旭 高 ：喘 哮气急 ， 由寒人 肺俞 ， 凝 胃络而 “ 原 痰 起。 久发 不 已 ， 虚必及于 肾 ， 肺 胃虚必 累于脾 。 为生 脾 痰之 源 ， 为贮 痰之器 ， 肺 痰恋 不化 ， 机 阻滞 ， 风 气 一触 塞 ， 即举 发 ， 之 之法 ， 上治 肺 胃 ， 下 治脾 肾 ， 喘 治 在 在
掌握 其用 量 的缘故 。事实 上《 经》 言是 确切可 信 本 所 的 ， 这 与增 加用 量有 关 。 但 水肿 ： 品用作 “ 本 调经 活血 ” ， 时 其用量 一般 为９ １ｇ ５ 。如 做 “ 利水 消肿 ” 之用 ， 需大量 ， 能奏效 ， 则 始 因 为 “ 虽 中 的” “ 不及 觳 ”也就 是说 “ 虽对 症 ” 矢 而 力 ， 药 但“ 用量 不足 ” 往不见 效果 。益母草 之利尿作用 ， 往 每
２ 调 查结果
在４ ３ Ｃ Ｐ 患者 中， ０例 Ｏ Ｄ 吸烟者 １９ ， ５ 例 占总人数 的 ３． ％； ９ ５ 接触职业粉尘者７ 例 ， ４ ６ 占总人数 的 １． ％； ８ 接 ８６ 触 化学 物质者 ５例 ， ９ 占总人数 的１． ％； ４ ４ 与空气 污 染 ６
发时治上 ， 平时治下 ， 此一定章程。 若欲除根 ， 必须频 年累月， 服药不断。倘一暴十寒 ， 终无济于时也 。” 何 书 田 ：向有 哮 证 ， 之好 饮 积 湿 ， “ 兼 肺脾 两 经 俱 已受病 。向前月以来 ， 冒咳嗽 ， 感 时寒 时热 ， 舌苔 白厚 。现 在 寒热 已止 ， 白渐退 ， 便 通 而 大便 艰 舌 小 难 。咳痰 粘 腻 ，彻 夜不 得安 卧 ，能 纳而 不甚 运 化 。 此肺家余热未退 ， 郁而蒸痰 ， 痰多而津无所生。 胃不 开而 更 衣艰 涩 矣 ……治 以清润 之 品制其 所 胜 ， 然 后用 益气 生津 ， 为妥策 。 ” 乃 王九峰 ：肾虚精不化气 ， “ 肺损气不归精 ， 气息 短促 ， 不能相续 ， 提之若不能升 ， 咽之若不能降 ， 呼 吸之气 ， 如欲绝 。下损 于上 ， 海无 根 ， 午不交 ， 浑 元 子 孤 阳上 越 ， 虑难 奏效 。” 凌晓五 ：喘逆未平 ， “ 咯痰欠顺 。丹溪谓上升之 气， 自肝 而 出 ， 劳 动 肝 ， 操 肝气 横逆 ， 动 痰饮 为患 ， 扰 年 高 病此 ， 是非 宜也 。脉濡 滑 近 弦 ， 苔 黄腻 ， 拟 舌 治 平肝降逆 ， 理气豁痰。” 陈 良夫 ：喘证 虽分虚 实 ， “ 久之均见 重候 。 考下 流 之水 ， 出高源 ， 上 今溲 涩不利 ， 则水 从何 出？ 而肺气何 由而 降？ 目前症 象 （ 肌表肿 势不 退 ， 增 喘逆 ， 问有 更 喉 声 为锯 ， 坐卧均 觉不适 ， 不行 ） 小溲 总期 气顺 为吉 。” 张聿 青 ：肾本 空 虚 ， 藏 不 固 ， 凉暴 暖 ， 于 “ 封 暴 感 肌 表 ， 辄 内应 ， 饮 因而 复 发 ， 喘 胸 闷 ， 不 得 肺 痰 气 痰 出 ， 从 偏 左 而来 ， 痰 以肝 用 主左 ， 气 夹 痰上 逆 ， 肝 所 以其势尤甚。药饵之外 ， 务须怡情以条达肝木 ， 使气 不上 逆 ， 勿助痰 势 ， 其病 自然少 发也 。 ” 以上各医家之论述虽有不同， 但基本精神是相同 的， 正如明・ 周慎斋在其《 慎斋遗书》 中所说 ： “ 喘证虽有 寒热之不 同， 旨其本在肾 ， 要 其标在肺 ， 以上逆 ， 所 其原 在胃， 宜降气开郁 ， 热则清之， 寒则温之 ， 久病敛之 ， 初 病发之 ， 甚则从其 ｆ以导之 ， 生 乃治喘之大法也。” ０ １ 笔 者 在读 硕士 研 究生 期 间 ， 慢 性 阻塞 性肺 痰 对 病 （ Ｏ Ｄ） 行 了调 研 ， 过对 新 疆 医科 大学 附属 Ｃ Ｐ 进 通 中 医 医院 呼 吸 科 住 院 及 门 诊 Ｃ Ｐ 稳 定 期 ４ ３ 患 ＯＤ ０例 者 的一 般 情况 、危 险 因素及 证 素要 点进 行调 查 ， 取 得一 些有 参考 价值 的资料 。 １ 危 险因素
因证 选 方 ， 随证 加 味 ， 有 选 择性 、 要 目的性 地 进 行 。
本 品辛苦 微 寒 ， 主要 作 用是 活 血调 经 ， 因此 ， 一
般多用于月经不调 ，产后血胀及打扑内损瘀血等 症。虽然《 本经》 曾提及 “ 除水气” 的效用 ， 但后世应 用者 甚 少 ， 认 为 “ 或 消水 之 功 ， 并不 显 著 ”这是 没 有 ，
本 品对 高血 压 ， 是 产后 高血压 ， 特别 有显 著清 肝降逆
作用。因其辛苦微寒， 人心肝二经 ， ０ 曾谓“ 录》 其子 （ 充蔚 子 ） 血 逆 、 热 、 痛Hale Waihona Puke Baidu、 疗 太 头 心烦 ”引 申之 以治 高 ，
血 压是可 以理解 的 ， 也需在 ６ｇ 但量 ０以上 。 总而 言 之 ， 中药用 量 的决 定 是要 从 多方 面 来 考
多之 道何 在？ 乎必 赖其 力 ， 料无 害 者 ， 在 而 即放 胆用 之 。” 当然 ， 是所 有药物 加大 了剂量 都会 加强 和产 不 生 新 的作 用 ， 时 ， 不 能 因为 增 大剂 量 可 以加 强 同 也 药 效就 忽视 了小剂 量 的作 用 ， 成 滥用 大 剂 量 的偏 形 向 ， 浪费 药材 又增 加 病人 负 担 ， 对 机体 有 损 ， 既 更 这 是 要 防止 的一 面 。 因为疗 效 的高 低 ， 决定 于 药证 是
表ｌ 中 医证 型 分 布
在 进 行 统计 时 ， 们 发现 对 舌 象 、 象 重 视 不 我 脉
够 ， 中药新药 临床研究 指导原则》 原《 中除血瘀证 外， 肺气虚 、 脾气虚 、 痰湿证 、 痰热证 型均将舌象脉 象 列人 次证 中 ， 因为不 是必 要 的 主症 ， 易被 忽 视 ， 容 这 可 能导 致统计 中 的失 误 ； 外 ， 另 我们 仅 将６ 个证 型 作 为 独 立 的证 型 ， 有 考 虑 到 相 互 间 的 交 叉 ， 也 没 这 可能使 证 型不 够完 全 正确 。尽 管 如此 ， 我们 从上 述 调查 中 ， 还是 看 出Ｃ Ｐ 稳定 期 患者 以虚 证 为主 ， ＯＤ 三 项虚 证 共 有３ ７ ， ０ 例 占总 人数 的７ ．２ ， ６ ％ 同时 ， 少 ２ 不 患者 表 现有虚 中夹实 的证 型 ， 这对 我 们 治疗 很 有 参 考价值。 关于治疗原则 ， 上面引用的清代名 医王旭高 在其《 环溪草堂医案》 “ 中：治之之法 ， 在上治肺 胃， 在 下治脾 肾 ， 时治 上 ， 时治 下 ， 一 定 章程 ” 的 精 发 平 此 辟 论述 ， 值得 我们学 习研究 。
咳呛起 自冲脉 ， 冲不 司收摄 ， 气 为肝 肾 阴气 不起 。因 喉久 痛者 ……多属 阴亏 ， 脉形 细动 ， 受 温补 ， 药 不 肺 久 进 ， 伤 胃 口。” 必 尤 在泾 ：风热 不解 ， 人肺 中 ， 咳 为喘 ， “ 袭 为 日脯
发热 ， 食少体倦 ， 渐成虚损 ， 颇难调治 ， 勉拟钱 氏阿 胶散 ， 冀其肺宁喘平 ， 方可再商他治。”
清代名医关于喘咳证的论述及慢性阻塞性肺痰病稳定期的证型调查
乐 永红 ，杨 惠琴 ，李风森
（ 自治区中医医院 ， 新疆 乌鲁木齐 ８ ００ ） ３ ０ ０
通过学 习了秦伯未先生编纂 的《 清代名医医案 精华》 认为清代名医对于喘咳证治疗的论述 ， ， 对于 今天慢性阻塞性肺病的治疗很有指导意义。现将清 代 名 医对 咳 喘证 的论述 摘 录如下 。
日３ ～ ５ 尚不见效 ， ］ ￣６ ～ ０ 时始 奏 明显 之效 。 ０ ４ｇ 需Ｊ Ｉ ０ ９ｇ ｌ
例如 ，大剂量刘寄奴治丝虫病橡皮肿具有捷效 ， 但 其 专 人血 分 ， 走散 破血 ， 凡气 血较 虚 或脾 胃虚 弱 、 易 于泄 泻者 ， 即宜慎 用 ； 益母 草 治 肾炎水 肿 ， 宜 随症 亦 加味 ， 这是使用中药的关键所在。正如《 景岳全书》 中言 ：治 病 用药 ， 贵 精专 ， 宜 勇 敢 ……但 用一 “ 本 尤 味为 君 ， 二三 味 为佐 ， 以大剂 进之 ， 多多 益善 。夫 用
３ 中 医证型
根据 国家卫生部药政局关于《 中药新药 临床研 究指导原则》Ｃ Ｐ 稳定期 中医证型分为６ ： ，Ｏ Ｄ 型 ①肺 气虚型； ②脾气虚型 ； 肾气虚型 ； ③ ④血瘀证型 ； ⑤ 痰湿证型 ； ⑥痰热证型。我们统计结果是 ： ０ 例 在４ ３ Ｃ Ｐ 患 者 中 ， 气 虚 者 １９ ， 率４ ．％ ； 气 虚 ＯＤ 肺 ８例 频 ６９ 脾 者３ 例 ， Ｏ 频率７ ４ 肾气虚者６例 ， ． ％； ４ ８ 频率ｌ． ； ６ ７血瘀 ８ 证者９ 例 ， ２ 频率２ ． ％； ２ ３ 痰滞证 者１例 ， ８ １ 频率２ ％； ． ７ 痰热 证者 １例 ， 率３２ ％。见 表 １ ３ 频 ．９ 。
否切合 ， 所谓“ 药贵中病”合则奏效 ， ， 小剂量亦能愈 病 ，轻可 去实 ” “ “ ，四两拨 千斤 ” 就是这 个意 思 。所 以 戴复庵《 证治要诀 》 ：二者之论 （ 说 “ 指太多 、 不及 ） ， 惟 中而 已 ； 与不 及 ， 过 皆为偏废 。” 是 我们 辨 证 的 这
曹 仁伯 ：肺 经 咳嗽 ， “ 嗽则 喘息 有音 ， 则 吐 血 。 甚 血 已止 ， 咳未 除 ， 寸 脉 息 浮 弦 ， 右 弦者 ， 饮 也 … … 痰 补肺 健脾 ， 以绝 生痰之 源 ， 以清贮 痰之器 。”
例失 效 。处方 ： 夏９ １ｇ先 用小 量 ， 效再 加 ； 半 ～ ８（ 不 制 者 无 效 则 改 用 生 者 ； 伍 以生 姜 三 片 ）决 明子 １ｇ 并 ， ２ （ 打 ）生赭 石 １ｇ旋覆 花９ ， 炒 ， ５， ｇ 陈皮３ 。 煎取一 碗 ， ｇ水 缓 缓 服 下 ； 系 生 半 夏 ， 每 次 仅 饮 一 口 ， 缓 咽 如 则 缓 下 ， 隔 １ｍｉ再 咽 一 口 ， 半 日服 完 ， 宜 一 欲 而 每 ５ ｎ 约 不 尽 。恒一 剂 即平 ， 剧者 续服 之 ， 一不 效 。 无
持 平之论 ， 得深思 。 值
（ 收稿 日期 ：Ｏ １ ０ — ８ ２ｌ—３２ ）
虑 ，但要它发挥新的作用或起到特定的疗效时 ， 就 必须突破常规剂量 、 打破顾虑 ， 才能达到 目的。 剂量 是 方 剂 的 核 心 、 魂 ， 方 是 否 有 效 ， 了辨 证 明 灵 处 除 确， 施治得当 ， 剂量就是提高疗效 的关键 。不过 ， 加
… …
有关者４ 例 ， ８ 占总人数 的１． ％； １ 与呼吸道感染有关 １ ９ 者６例 ， １ 占总人数的１． ％。 ５ ４ 这说明Ｃ Ｐ 患者发病固 １ ＯＤ 然与内因（ 正气不足 ） ， 有关 但外因也是不可忽视的重 要原因，这就要求我们应该继续做好宣传教育工作 ， 大力戒烟 限烟 ， 防环境污 染 ， 人们在空 气 良好 、 预 让 粉 尘很少的环境 中生活 、 工作 ， ＾＾ 让 享有健康 的体质 。
叶天 土 ：喘 咳之 因 ， “ 在肺 为 实 ， 肾为 虚 ， 在 此病 细 诊 色 脉 ， 上实 下 虚 ， 是 以致 耳 聋 鸣响 。治 下之 法 ， 壮 水 源 以熄 内风 为 主 ……继 以清肃 上 中二 焦 ， 剂 小
守 常 调理 ， 日图功 。” 百 薛 生 白 ： 咳 呛频 多 ， 呕 吐延 沫 。明理 者 当 知 “ 必
４ 益母 草
大剂 量 一 定 要 在 一定 的条 件 下 、一 定 的 限 度 内确
定 ， 能 由合 理 的数 量 的变化 ， 才 引起 良性 的质 量 的 变化 ， 则 ， 少 一定 的条 件 、 过 一 定 的 限度 ， 否 缺 超 这
种量 变 转 化 的质 变 ， 就会 由好 事 变 为坏 事 ， 生 不 产 良的副作 用或 严 重 的后果 。增大 剂 量不 是盲 目的 、 主观 臆 断 的 ，而 是根 据 古今 文献 资 料线 索 的 引 申 ， 或是 民间 实践 经 验 的事 实 ， 过 临床 实 践 、 统 观 通 系 察才 提 出的。并且 在具 体应 用时 ， 还必 须辨证 论 治 ，