2019年医保协议培训材料
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▪ 【服务类别】我院可提供有五个 类别的服务
▪ 门诊、门统、门特、住院、犬伤
服务类别 城镇职工基本医疗保险普通门诊
门诊特殊疾病治疗服务 城镇职工家庭病床
住院 四川省医疗保险异地就医
第一章 总 则
【乙方义务】 ▪ 悬挂“成都市基本医疗保险定点
医疗机构”及“社会保险基金监 督举报电话”标牌 ▪ 通过宣传栏、电子显示屏等正确 宣传医保政策、就医流程等内容 ▪ 提供查询医疗费用和打印医疗费 用清单、结算单据等服务
院内宣传栏
第一章 总 则
【财会管理】
【结算账户与现金管理】
一、我院严格执行《医院财务制度》 一、保持一定限额的现金，原则上
和《医院会计制度》
以3天至5天的日常零星开支所需核
定库存现金限额。
二、遵守《人民币结算账户管理办 理》、《现金管理暂行条例》
二、严禁直接使用现金方式结算各 项药品、耗材购置款项。
▪ 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准 确、完整、清晰，辅助检查、用药和治疗 等应在诊疗记录中有说明，须有结果分析。
▪ 应做到医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果 （含原始电子数据记录、影像图文记录等，下 同）、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、
理疗记录等，下同）、票据和费用清单“七吻 合”，并与参保人员实际使用情况相符合。
第一章 总 则
【变更备案管理】
【医保服务医生管理】
一、医院涉及的基础信息、设备设施、 医保经办人员等在发生变更后，应在 10个工作日内向医疗保障局申请变更 备案。 二、对有收费项目的，乙方应按本市 医疗保险相关规定进行备案。经甲方 审核符合备案规定的，从备案之日起 发生的费用按规定纳入医疗保险支付。 未备案或经甲方审核不符合备案规定 的，不得纳入医疗保险支付。
【异地就医】
▪ （一）应加强异地就医参保人员（含本 市参保人员和非本市参保人员）就医管 理服务工作，明确就医管理流程，严格 进行身份识别，为就医人员提供合理的 医疗服务和费用结算。
▪ （二）应当在异地就医参保人员的出院 小结注明乙方合法有效的联系方式，配 合异地医疗保险经办机构核实医疗费用 有关情况。
一、应将医保医师名单报送甲方， 甲方按规定纳入管理。
二、医保医师应当严格执行医疗保 险政策规定，自觉规范诊疗行为， 诚信履行职责。
三、医保医师应具有相应专业资质， 且注册地应在乙方。
第一章 总 则
【变更备案管理】
【医保服务医生管理】
一、医院涉及的基础信息、设备设施、 医保经办人员等在发生变更后，应在 10个工作日内向医疗保障局申请变更 备案。 二、对有收费项目的，乙方应按本市 医疗保险相关规定进行备案。经甲方 审核符合备案规定的，从备案之日起 发生的费用按规定纳入医疗保险支付。 未备案或经甲方审核不符合备案规定 的，不得纳入医疗保险支付。
▪ 第一章 总则 ▪ 第二章 就医管理 ▪ 第三章 目录管理 ▪ 第四章 信息系统管理 ▪ 第五章 医疗费用结算 ▪ 第六章 医疗服务监管 ▪ 第七章 协议的签订、变更和终止 ▪ 第八章 违约责任 ▪ 第九章 附则
第一章 总 则
▪ 【服务对象】成都市城镇职工基 本医疗保险、城乡居民基本医疗 保险、异地就医的参保人员
二、不得以任何理由收集、滞留参保人员 社会保障卡（或社会保险卡、医疗证）。
第二章 就医管理
【入院出院】
【不正当方式就诊和办理住院】
一、应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治 标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住 院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治 疗；不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得 以甲方结算方式调整（含定额标准调整）或协议指 标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。 二、为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续， 参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起， 停止医疗保险费用结算。 三、为参保人员办理入出院手续时，应严格按医保 信息系统要求上传相关信息（包括是否转院、是否 特殊病种、是否死亡等）。因乙方上传入出院信息 错误导致参保人员经济损失的，由乙方负责解决。
▪ 类比：根据人数发米，大锅饭，正常范围 内
▪ 2019年总控指标：
▪ 天府：城职：1947860.76元
▪
城居：484373.33元
▪ 柑梓：城职：2127891.92元
▪
城居：3087404.97元
第二章 协议指标
【在床率】
▪ 定义：医疗保险经办机构检查时， 本市参保人员住院在床（或在院） 人数占所有本市参保人员住院（或 在院）人数的比例。检查时 分钟 内回到病房的视同在床。
▪ 下面重点从总则、就医管理、目录管理、信息系统管理、医疗费 用结算、医疗服务管理、协议签订变更终止、违约责任等方面共 计八十四条协议内容进行学习。
相关法律法规和相关政策
《中华人民共和国社会保险法》
相关法律法规和相关政策
《成都市查处骗取社会保险基金规 定》（成都市人民政府令第180号）
协议章节
▪ 乙方不得强制要求住院参保人员到门诊缴 费或药店购药。
第二章 就医管理
【转诊转科】
▪ （一）建立健全转诊转院制度，及时为 符合条件的参保人员办理转诊转院手续。 确因医疗技术和设备条件限制，需转往 成都市外医疗机构就医的，应当按医疗 保障局有关规定办理。
▪ （二）参保人员进行转科治疗的，应及 时传递患者病历与相关信息，为患者提 供连续医疗服务，不得中途办理出院结 算手续，也不得分解住院。因分解住院 给参保人员造成的经济损失的，由院方 负责解决。
▪ 注意：避免出现检查在床率拒签 ▪ 日间：上午8:30至下午6:00≥ ▪ 夜间：下午6:00以后至次日上午
8:30前）≥
2019年度协议床位数： 天府：50 柑梓：70
第二章 协议指标
【床ຫໍສະໝຸດ Baidu使用率】
（一）定义：考核当季（或当年） 定点医疗机构实际结算
床日总数：同期开放床日总数
（二）标准：二级及以下医疗机构 床位使用率≤100%
▪ （三）医疗保障局将我院为异地就医参 保人员医疗服务情况纳入监管和考核范 围。我院若违反异地就医相关规定的行 为和查处适用于本协议。
第三章 目录管理
【目录内容】
▪ （一）严格执行四川省基本医疗保 险、（工伤保险、生育保险药品目 录）和成都市医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施、医用材料标准，超 出目录或标准范围的费用，甲方不 予支付。
▪ 2、限期整改，并书面解释原因
▪ 在床率：75%≤日间＜85%
▪
55%≤夜间＜65%
▪ 3、限期整改，支付违约金，有 权暂停支付医疗费用：
▪ 在床率：日间＜75%夜间＜55%
▪ 人头人次比＞1.3
第二章 就医管理
【就诊记录】
【知情同意】
▪ （一）应按《病历书写基本规范》记录病 历，并妥善保存备查。
2019年医保协议培训
为什么要学习医保协议？
▪ 避免违规及触犯相关法律法规 ▪ （185号）关于转发成都市医疗保险管理局《关于加强医保医师
协议管理的通知》的通知
▪ 为了不出错或少出错，最大限度的减少医保拒付、罚款等情况的 发生
▪ 为参保人员提供更加合理便捷的医疗服务，切实维护参保人员的 利益及很好的保护我们自己
不得采取任何不正当方式（如： 发放实物、返现、返券等）招揽、 截留参保人员就诊和办理住院
也不得以义诊或健康体检为名，招 揽、截留参保人员就诊和办理住院。
第二章 协议指标
【总额控制指标】
▪ 定义：自然年度内 （2019.1.1~2019.12.31） 城职、城居医 保住院医疗费用上限
▪ 标准：以2017、2018年度数据，综合机构 服务能力、经济增长水平等因素确定
▪ 乙方应合规收费，不得重复收费、分解收费、套 用或提高收费标准，不得虚记医疗费用。
▪ 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参 保人员提供门诊、住院费用结算清单和住 院每日费用清单（含门特和家庭病床）, 住院费用清单应有患者或家属签字认可， 同时为患者提供费用查询服务。
▪ 乙方应建立并执行自费项目参保人员知情 确认制度，自费或部分支付项目的医疗费 用须经患者或家属同意并签字（无民事行 为能力人、限制民事行为能力人等患者应 当经其监护人签字确认）。
▪ 开放床日总数=？
第二章 协议指标
【人头人次比】 ▪ 定义：出院人头：出院人次 ▪ 协议指标：1.3:1 ▪ 意义： 控制重复住院
▪ 例：一年中某人在同一家医院住 院两次，则算做两次出院人次， 算作一次出院人头，人头人次比 为？
第二章 协议指标
【协议次均】
▪ 定义：平均每一住院人次所发生 的由统筹基金支付的医疗费用
一、应将医保医师名单报送医疗保障 局，签订医保医师服务协议，且在两 定平台做添加备案，医疗保障局按规 定纳入管理。
二、医保医师应当严格执行医疗保险 政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信 履行职责。
三、医保医师应具有相应专业资质， 且注册地应在我院。
一、购入的药品及耗材，应建立购销存登记制度， 建立相应购销存台账（包括科室领取使用台账， 下同）及购销存管理信息系统，保存真实完整的 购销记录，并留存购销发票和凭证。 二、药品购销记录必须注明药品的通用名称、生 产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、 购（销）数量、购（销）价格、购（销）金额、 购（销）单位、生产日期、购进日期、有效期、 批准文号及市场监管部门规定的其他内容。不能 全部列明的，应当附销售货物或者应税劳务清单， 并加盖供货单位发票专用章、注明税票号码。发 票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款 流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对 应。发票按有关规定保存。 三、物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记 录必须注明相关明细信息。 四、乙方药品、耗材申报数量不得大于其销售数 量。
▪ 标准：自然年度内，
▪
住院总费用：住院总人次
▪ 2019年协议次均指标：
▪ 天府：城职：2059元
▪
城居：1240元
▪ 柑梓：城职：2047元
▪
城居：1605元
第二章 协议指标
【平均住院天数】
▪ 定义：总住院天数：总出院人次 ▪ 标准：社区卫生服务中心≤9天
▪ 2019年住院天数协议指标： ▪ 天府：9天 ▪ 柑梓：9天
第二章 就医管理
【就医原则】
应严格遵循卫生健康行政部门 有关规定，按照有关质量控制标准 规范操作，合理检查、合理治疗、 合理用药，不得过度检查、治疗和 用药，采取有效措施控制医疗费用 的不合理增长，减轻参保人员个人 负担。
【身份识别】
一、参保人员就诊时（包括挂号、记账收 费、出入院和转诊转院等），应对其进行 身份和证件识别，核验社会保障卡（或社 会保险卡、医疗证）和身份证，将参保人 员的社会保障卡（或社会保险卡、医疗证） 和身份证，复印件归入病历档案中，在病 区“住院病人一览表”和“床头卡”上作 出“市医保”参保人员标识，发现证件无 效、人证不符的，不得进行医疗保险结算； 有骗保嫌疑的，应当及时报告医疗保障局。
【购销存台账管理】
第一章 总 则
【监督检查】 医疗保障局或受其委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医
疗保险政策和履行保险服务协议情况进行监督检查，必要时可对我 院的医疗服务过程及医疗费用情况进行监督检查，我院应向其提供 医疗服务有关的材料和数据，检查完毕后，我院应配合其在《现场 检查记录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。
▪ （二）乙方诊疗项目服务、医疗服 务设施服务的申报数量不得大于其 实际提供数量。
【药品目录】
▪ （一）根据开展医疗保险服务的 需要，调整药品供应结构，确保 目录内药品的供应。
▪ （二）优先和合理使用药品目录 甲类药品，严格控制住院费用中 药品费用占总费用比例和自费药 品占药品总费用比例。
第三章 目录管理
【用药管理】
【医院制剂】
▪ （一）对参保人员用药应当遵循
药品说明书，严格掌握目录内
特殊限定药品的使用范围并留存 用药依据便于甲方核查。超出药 品适应症或特殊限定范围、缺乏 相关依据的费用，甲方不予支付。
▪ （二）鼓励使用四川省卫健委 《基本药物目录》内的药物品种。
第二章 协议指标
【每百门（急）诊病人住院率】
▪ 定义：每100名门（急）诊病人中， ▪ 2019年协议指标
收入住院治疗的参保人员比率
▪ 天府：≤25%
▪ 计算公式：当季度内，参保人员
▪ 柑梓：≤25%
▪ 住院人次：门（急）诊病员人次
▪ （不包含门特病员人次）
第二章 协议指标
注意几点：
▪ 1、收治出院参保人员数量超过 协议床位数的，超出部分产生的 医疗费用不予支付
▪ 门诊、门统、门特、住院、犬伤
服务类别 城镇职工基本医疗保险普通门诊
门诊特殊疾病治疗服务 城镇职工家庭病床
住院 四川省医疗保险异地就医
第一章 总 则
【乙方义务】 ▪ 悬挂“成都市基本医疗保险定点
医疗机构”及“社会保险基金监 督举报电话”标牌 ▪ 通过宣传栏、电子显示屏等正确 宣传医保政策、就医流程等内容 ▪ 提供查询医疗费用和打印医疗费 用清单、结算单据等服务
院内宣传栏
第一章 总 则
【财会管理】
【结算账户与现金管理】
一、我院严格执行《医院财务制度》 一、保持一定限额的现金，原则上
和《医院会计制度》
以3天至5天的日常零星开支所需核
定库存现金限额。
二、遵守《人民币结算账户管理办 理》、《现金管理暂行条例》
二、严禁直接使用现金方式结算各 项药品、耗材购置款项。
▪ 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准 确、完整、清晰，辅助检查、用药和治疗 等应在诊疗记录中有说明，须有结果分析。
▪ 应做到医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果 （含原始电子数据记录、影像图文记录等，下 同）、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、
理疗记录等，下同）、票据和费用清单“七吻 合”，并与参保人员实际使用情况相符合。
第一章 总 则
【变更备案管理】
【医保服务医生管理】
一、医院涉及的基础信息、设备设施、 医保经办人员等在发生变更后，应在 10个工作日内向医疗保障局申请变更 备案。 二、对有收费项目的，乙方应按本市 医疗保险相关规定进行备案。经甲方 审核符合备案规定的，从备案之日起 发生的费用按规定纳入医疗保险支付。 未备案或经甲方审核不符合备案规定 的，不得纳入医疗保险支付。
【异地就医】
▪ （一）应加强异地就医参保人员（含本 市参保人员和非本市参保人员）就医管 理服务工作，明确就医管理流程，严格 进行身份识别，为就医人员提供合理的 医疗服务和费用结算。
▪ （二）应当在异地就医参保人员的出院 小结注明乙方合法有效的联系方式，配 合异地医疗保险经办机构核实医疗费用 有关情况。
一、应将医保医师名单报送甲方， 甲方按规定纳入管理。
二、医保医师应当严格执行医疗保 险政策规定，自觉规范诊疗行为， 诚信履行职责。
三、医保医师应具有相应专业资质， 且注册地应在乙方。
第一章 总 则
【变更备案管理】
【医保服务医生管理】
一、医院涉及的基础信息、设备设施、 医保经办人员等在发生变更后，应在 10个工作日内向医疗保障局申请变更 备案。 二、对有收费项目的，乙方应按本市 医疗保险相关规定进行备案。经甲方 审核符合备案规定的，从备案之日起 发生的费用按规定纳入医疗保险支付。 未备案或经甲方审核不符合备案规定 的，不得纳入医疗保险支付。
▪ 第一章 总则 ▪ 第二章 就医管理 ▪ 第三章 目录管理 ▪ 第四章 信息系统管理 ▪ 第五章 医疗费用结算 ▪ 第六章 医疗服务监管 ▪ 第七章 协议的签订、变更和终止 ▪ 第八章 违约责任 ▪ 第九章 附则
第一章 总 则
▪ 【服务对象】成都市城镇职工基 本医疗保险、城乡居民基本医疗 保险、异地就医的参保人员
二、不得以任何理由收集、滞留参保人员 社会保障卡（或社会保险卡、医疗证）。
第二章 就医管理
【入院出院】
【不正当方式就诊和办理住院】
一、应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治 标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住 院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治 疗；不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得 以甲方结算方式调整（含定额标准调整）或协议指 标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。 二、为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续， 参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起， 停止医疗保险费用结算。 三、为参保人员办理入出院手续时，应严格按医保 信息系统要求上传相关信息（包括是否转院、是否 特殊病种、是否死亡等）。因乙方上传入出院信息 错误导致参保人员经济损失的，由乙方负责解决。
▪ 类比：根据人数发米，大锅饭，正常范围 内
▪ 2019年总控指标：
▪ 天府：城职：1947860.76元
▪
城居：484373.33元
▪ 柑梓：城职：2127891.92元
▪
城居：3087404.97元
第二章 协议指标
【在床率】
▪ 定义：医疗保险经办机构检查时， 本市参保人员住院在床（或在院） 人数占所有本市参保人员住院（或 在院）人数的比例。检查时 分钟 内回到病房的视同在床。
▪ 下面重点从总则、就医管理、目录管理、信息系统管理、医疗费 用结算、医疗服务管理、协议签订变更终止、违约责任等方面共 计八十四条协议内容进行学习。
相关法律法规和相关政策
《中华人民共和国社会保险法》
相关法律法规和相关政策
《成都市查处骗取社会保险基金规 定》（成都市人民政府令第180号）
协议章节
▪ 乙方不得强制要求住院参保人员到门诊缴 费或药店购药。
第二章 就医管理
【转诊转科】
▪ （一）建立健全转诊转院制度，及时为 符合条件的参保人员办理转诊转院手续。 确因医疗技术和设备条件限制，需转往 成都市外医疗机构就医的，应当按医疗 保障局有关规定办理。
▪ （二）参保人员进行转科治疗的，应及 时传递患者病历与相关信息，为患者提 供连续医疗服务，不得中途办理出院结 算手续，也不得分解住院。因分解住院 给参保人员造成的经济损失的，由院方 负责解决。
▪ 注意：避免出现检查在床率拒签 ▪ 日间：上午8:30至下午6:00≥ ▪ 夜间：下午6:00以后至次日上午
8:30前）≥
2019年度协议床位数： 天府：50 柑梓：70
第二章 协议指标
【床ຫໍສະໝຸດ Baidu使用率】
（一）定义：考核当季（或当年） 定点医疗机构实际结算
床日总数：同期开放床日总数
（二）标准：二级及以下医疗机构 床位使用率≤100%
▪ （三）医疗保障局将我院为异地就医参 保人员医疗服务情况纳入监管和考核范 围。我院若违反异地就医相关规定的行 为和查处适用于本协议。
第三章 目录管理
【目录内容】
▪ （一）严格执行四川省基本医疗保 险、（工伤保险、生育保险药品目 录）和成都市医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施、医用材料标准，超 出目录或标准范围的费用，甲方不 予支付。
▪ 2、限期整改，并书面解释原因
▪ 在床率：75%≤日间＜85%
▪
55%≤夜间＜65%
▪ 3、限期整改，支付违约金，有 权暂停支付医疗费用：
▪ 在床率：日间＜75%夜间＜55%
▪ 人头人次比＞1.3
第二章 就医管理
【就诊记录】
【知情同意】
▪ （一）应按《病历书写基本规范》记录病 历，并妥善保存备查。
2019年医保协议培训
为什么要学习医保协议？
▪ 避免违规及触犯相关法律法规 ▪ （185号）关于转发成都市医疗保险管理局《关于加强医保医师
协议管理的通知》的通知
▪ 为了不出错或少出错，最大限度的减少医保拒付、罚款等情况的 发生
▪ 为参保人员提供更加合理便捷的医疗服务，切实维护参保人员的 利益及很好的保护我们自己
不得采取任何不正当方式（如： 发放实物、返现、返券等）招揽、 截留参保人员就诊和办理住院
也不得以义诊或健康体检为名，招 揽、截留参保人员就诊和办理住院。
第二章 协议指标
【总额控制指标】
▪ 定义：自然年度内 （2019.1.1~2019.12.31） 城职、城居医 保住院医疗费用上限
▪ 标准：以2017、2018年度数据，综合机构 服务能力、经济增长水平等因素确定
▪ 乙方应合规收费，不得重复收费、分解收费、套 用或提高收费标准，不得虚记医疗费用。
▪ 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参 保人员提供门诊、住院费用结算清单和住 院每日费用清单（含门特和家庭病床）, 住院费用清单应有患者或家属签字认可， 同时为患者提供费用查询服务。
▪ 乙方应建立并执行自费项目参保人员知情 确认制度，自费或部分支付项目的医疗费 用须经患者或家属同意并签字（无民事行 为能力人、限制民事行为能力人等患者应 当经其监护人签字确认）。
▪ 开放床日总数=？
第二章 协议指标
【人头人次比】 ▪ 定义：出院人头：出院人次 ▪ 协议指标：1.3:1 ▪ 意义： 控制重复住院
▪ 例：一年中某人在同一家医院住 院两次，则算做两次出院人次， 算作一次出院人头，人头人次比 为？
第二章 协议指标
【协议次均】
▪ 定义：平均每一住院人次所发生 的由统筹基金支付的医疗费用
一、应将医保医师名单报送医疗保障 局，签订医保医师服务协议，且在两 定平台做添加备案，医疗保障局按规 定纳入管理。
二、医保医师应当严格执行医疗保险 政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信 履行职责。
三、医保医师应具有相应专业资质， 且注册地应在我院。
一、购入的药品及耗材，应建立购销存登记制度， 建立相应购销存台账（包括科室领取使用台账， 下同）及购销存管理信息系统，保存真实完整的 购销记录，并留存购销发票和凭证。 二、药品购销记录必须注明药品的通用名称、生 产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、 购（销）数量、购（销）价格、购（销）金额、 购（销）单位、生产日期、购进日期、有效期、 批准文号及市场监管部门规定的其他内容。不能 全部列明的，应当附销售货物或者应税劳务清单， 并加盖供货单位发票专用章、注明税票号码。发 票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款 流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对 应。发票按有关规定保存。 三、物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记 录必须注明相关明细信息。 四、乙方药品、耗材申报数量不得大于其销售数 量。
▪ 标准：自然年度内，
▪
住院总费用：住院总人次
▪ 2019年协议次均指标：
▪ 天府：城职：2059元
▪
城居：1240元
▪ 柑梓：城职：2047元
▪
城居：1605元
第二章 协议指标
【平均住院天数】
▪ 定义：总住院天数：总出院人次 ▪ 标准：社区卫生服务中心≤9天
▪ 2019年住院天数协议指标： ▪ 天府：9天 ▪ 柑梓：9天
第二章 就医管理
【就医原则】
应严格遵循卫生健康行政部门 有关规定，按照有关质量控制标准 规范操作，合理检查、合理治疗、 合理用药，不得过度检查、治疗和 用药，采取有效措施控制医疗费用 的不合理增长，减轻参保人员个人 负担。
【身份识别】
一、参保人员就诊时（包括挂号、记账收 费、出入院和转诊转院等），应对其进行 身份和证件识别，核验社会保障卡（或社 会保险卡、医疗证）和身份证，将参保人 员的社会保障卡（或社会保险卡、医疗证） 和身份证，复印件归入病历档案中，在病 区“住院病人一览表”和“床头卡”上作 出“市医保”参保人员标识，发现证件无 效、人证不符的，不得进行医疗保险结算； 有骗保嫌疑的，应当及时报告医疗保障局。
【购销存台账管理】
第一章 总 则
【监督检查】 医疗保障局或受其委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医
疗保险政策和履行保险服务协议情况进行监督检查，必要时可对我 院的医疗服务过程及医疗费用情况进行监督检查，我院应向其提供 医疗服务有关的材料和数据，检查完毕后，我院应配合其在《现场 检查记录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。
▪ （二）乙方诊疗项目服务、医疗服 务设施服务的申报数量不得大于其 实际提供数量。
【药品目录】
▪ （一）根据开展医疗保险服务的 需要，调整药品供应结构，确保 目录内药品的供应。
▪ （二）优先和合理使用药品目录 甲类药品，严格控制住院费用中 药品费用占总费用比例和自费药 品占药品总费用比例。
第三章 目录管理
【用药管理】
【医院制剂】
▪ （一）对参保人员用药应当遵循
药品说明书，严格掌握目录内
特殊限定药品的使用范围并留存 用药依据便于甲方核查。超出药 品适应症或特殊限定范围、缺乏 相关依据的费用，甲方不予支付。
▪ （二）鼓励使用四川省卫健委 《基本药物目录》内的药物品种。
第二章 协议指标
【每百门（急）诊病人住院率】
▪ 定义：每100名门（急）诊病人中， ▪ 2019年协议指标
收入住院治疗的参保人员比率
▪ 天府：≤25%
▪ 计算公式：当季度内，参保人员
▪ 柑梓：≤25%
▪ 住院人次：门（急）诊病员人次
▪ （不包含门特病员人次）
第二章 协议指标
注意几点：
▪ 1、收治出院参保人员数量超过 协议床位数的，超出部分产生的 医疗费用不予支付