心脏瓣膜病病人的护理最新版

计划与实施-健康指导2
4、出院后注意事项
休养和活动计划 根据心功能和体质情况制定活动计划，换瓣术后 恢复的快慢及程度取决于心功能状态及全身体质
饮食 摄取均衡饮食；心功能较差病人应限制进水及钠盐；对抗凝 药物治疗有影响的食物应注意不可过多或长期食用
药物 继续服用强心、利尿及抗凝药物；根据医生要求定期复查血 化验；月经、妊娠和分娩的抗凝问题
体征：心尖搏动左下移位，胸骨右缘第二肋间闻及响亮粗糙 的吹风样收缩期杂音，脉细弱、血压偏低
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护理评估-身体状况
主动脉瓣关闭不全
症状：代偿期多无症状；失代偿期的主要症状是充血性左心 衰竭的表现
体征：心左下扩大，胸骨左缘第三、四肋间及主动脉瓣听诊 区可闻及舒张期高调吹风样杂音，严重的主动脉瓣关闭不 全有周围血管征如：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、 股动脉枪击音等
左房压↑对肺循环和呼吸的影响
左房压↑
肺静脉压和肺毛细血管压慢性↑
肺淤血 肺间质水肿
肺血管壁增厚 肺顺应性 ↓ 小气道阻塞
触发小动脉 收缩 肺血管床闭塞
呼吸困难
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肺动脉高压
病理解剖和病理生理-二尖瓣关闭不全
由于在急性风湿性心脏炎过程中，出现二尖瓣叶穿孔或挛缩，瓣环扩大， 腱索、乳头肌受累后粘连缩短，牵拉瓣膜或瓣膜粘连而使二尖瓣不能 完全闭合
第一节 风湿性心脏瓣膜病病人的护理
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概述
心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性 畸形、钙质沉着、缺血性坏死、创伤等原因，使单个或多 个心脏瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全等结构和 功能障碍
风湿性心脏病简称风心病，为风湿性炎症过程所致瓣膜损害， 多<40岁。在我国仍为主要的心脏病之一。
以及精神压力状况等
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护理评估-身体状况
全身感染 1、发热：是最常见的症状和体征。急性感染时起
病急骤，体温难以控制，伴随症状较多。老年人、 心衰、严重衰弱或肾衰竭病人可无发热或轻微发 热。亚急性感染发热较低，一般无寒战 2、贫血：感染抑制骨髓造血功能导致。表现为全 身营养不良、软弱无力、面色苍白、皮肤干燥， 呈现恶病质 3、杵状指：20%-40%可出现 4、脾肿大：发生率大约50%-70%
最终目的：①心功能状态改善，活动耐力提高②呼 吸困难改善③营养状况改善④没有出现上呼吸道 感染等潜在的并发症⑤可陈述与疾病有关的保健 知识，能决定适合自己的手术方式⑥平稳度过手 术后阶段，没有出现电解质紊乱、出血或栓塞等 并发症⑦可自述出院后注意事项
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计划与实施-维护心功能，适当活动，减轻呼吸困难
变
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护理评估-健康史
1、有无先心病、风心病等病史，有无心脏手术史 2、有无皮肤或者其他组织器官感染 3、是否接受过口腔或者其他创伤性检查和治疗 4、是否有静脉滥用药物史 5、是否有周身不适、厌食、疲倦无力、高热伴寒战病史，
体重是否下降，有无栓塞病史 6、以往就诊的检查资料 7、病人的生活居住环境、工作环境、经济状况、家庭关系
2、预防便秘
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计划与实施-预防上呼吸道、风湿活动、感染性心内膜炎
1、防治上呼吸道感染 戒烟、注意冷暖；少出入公共场所， 避开污浊环境及与上感患者接触；发生感染，及早治疗
2、防治风湿活动 经常有上感病人建议每月注射长效青霉素 120万u；出现风湿活动应接受系统抗风湿治疗
3、防治感染性心内膜炎 彻底治疗局灶性感染；不明原因的 发热，及早治疗；预防性应用抗生素
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护理评估-辅助检查
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护理评估-心理-社会状况
多数病人发病较年轻，病程长，症状进行性加重，影响工作 和生活，病人常表现为焦虑不安、悲伤，担心预后及以后 的生活质量，家属心理压力也较大。
有些病人需要接受外科手术治疗，对手术有恐惧心理。术后 担心长期服用抗凝剂问题、对人工瓣膜的使用寿命以及不 适应人工瓣膜启闭声音。以及经济压力等。
2、静脉药物滥用 金黄色葡萄球菌占一半，多数累及三尖瓣， 一般出现急性表现，近年发病又增加趋势
3、接受人工瓣膜术后 早期人工瓣膜心内膜炎有瓣膜手术并 发症引起，以后发生者称为晚期人工瓣膜心内膜炎
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发病机制和病理
损伤心内膜的三种血流动力学状态 1、高喷射血流冲击内膜 2、血流从高压流向低压腔室 3、血流高速流经狭窄的瓣口
善，能否预防手术后的并发症 4、病人出院后能否恢复正常生活，能否按医师处方正确服
药，能否随身携带健康卡，能否按时到医院复查
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第二节 感染性心内膜炎病人的护理
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概述
感染性心内膜炎是是心内膜表面感染微生物所导致的炎症性 病变，最常累及心脏瓣膜，也可以发生在房、室间隔缺损、 腱索或心腔壁内膜等部位，各种微生物均可感染。
终导致左心衰竭及右心衰竭
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护理评估-健康史
1、一般资料 2、评估病人的瓣膜性心脏病是否为风湿热引起，可询问：
①青少年时期的感染病史；②是否出现过多发性关节炎、 关节痛、皮下结节或边缘性红斑、舞蹈症等风湿热的症状； ③家族史 3、存在的问题 包括发病、症状出现、用药情况等 4、既往史 5、生活习惯、家庭关系、家庭的经济状况等
二尖瓣受侵犯最常见，其次是主动脉瓣，三尖瓣少见，肺动 脉瓣罕见
主要病理改变是瓣膜交界处粘连、融合、瓣叶纤维化、增厚、 僵硬、钙化。
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病理解剖和病理生理-二尖瓣狭窄
正常4－6 ㎝2 ，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响定义为狭窄。
轻度：1.5-2.0 ㎝2 中度：1-1.5 ㎝2 重度：
<1.0 ㎝2
1、休息与活动：①对活动的耐受情况②活动之间安排休息， 避免过度疲倦③与病人一起制定活动安排④活动前后吸氧 ⑤保证充足睡眠⑥计划与实施-维护心功能，适当活动限制探视⑦风 湿活动及心力衰竭病人应卧床⑧监测体重，发现水肿
2、缓解呼吸困难： ①必要时给与吸氧②半卧位体位 3、协助医师进行药物治疗，以缓解心功能不全症状： ①了
2、抗凝标准 合理的抗凝治疗应维持凝血酶原时间（PTT） 在18-22秒、凝血酶原活动度（PTA）在35%左右、和国 际标准化比值（INR）在2.0-2.5
3、注意观察有无出血倾向 指导病人预防各种外伤及观察出 血征象
4、观察有无栓塞征象 预防血栓性静脉炎或肺栓塞的发生
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计划与实施-健康指导1
分类：急性感染主要由金黄色葡萄球菌引起，表现为严重中 毒症状，可表现为数天或数周内瓣膜破坏和其他组织器官 的迁移性感染；亚急性主要由绿色链球菌、肠球菌、凝固 酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性球杆菌引起，仅有轻度中毒 症状，很少引起迁移性感染
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病因
1、疾病或治疗因素 多数发生感染性心内膜炎儿童为先心， 其中50%在心外科手术后发生，其余与静脉操作、右心导 管检查有关。链球菌和金黄色葡萄球菌是最常见的两大致 病菌
关 4、营养不良 与食欲不振、恶心、呕吐及家属经济状况有关 5、潜在并发症 上呼吸道感染、风湿活动、感染新心内膜炎 6、潜在并发症 电解质紊乱（低钾血症常见），与长期服
用强心利尿剂有关 7、知识缺乏 于对风湿性心脏瓣膜病以及对瓣膜手术前、手
术后的预防保健知识不了解有关
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计划与实施-目的
内科治疗在于积极预防和治疗风湿活动，避免瓣膜 病变加重，预防并处理并发症；外科的瓣膜成形 术或瓣膜置换术为解决慢性瓣膜病的根本措施
收缩期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而扩大 舒张期，左心室接收正常肺循环回流血液外，还要接受返流到左房 的血液，导致舒张期负荷过重，发生左室扩大，甚至心衰，最终导 致肺淤血和肺动脉高压。最终也可以导致右心衰。
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病理解剖和病理生理-主动脉瓣狭窄
正常主动脉瓣口面积2.5-3.5 ㎝2 轻度狭窄<1.5 ㎝2；中度狭窄<1.0 ㎝2;重度狭窄<0.4 ㎝2
解常用药物的作用、使用方法、不良反应、禁忌症及注意 事项②合并房颤病人的治疗护理原则是控制快速的心室率， 争取恢复窦性心律，预防栓塞并发症 4、保持情绪稳定 避免因情绪激动而加重心脏负荷
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计划与实施-适当饮食
1、鼓励病人多进食高热量、高蛋白、高维生素的易 消化食物；心衰病人限制食盐及钠的摄入；少量 多餐，避免过饱
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护理评估-身体状况
全身栓塞
1、脑栓塞：可引起各种短暂或持久性神经系统损害，还可出现多种感染， 甚至中毒性脑病
2、肾栓塞：表现为肾区疼、血尿、蛋白尿甚至肾衰、 3、脾栓塞：表现为左上腹疼、左肩疼 4、肺栓塞：突发呼吸困难、胸疼、发绀或咳血 5、冠状动脉栓塞：心肌梗死表现 6、四肢动脉栓塞：皮肤变白、发冷，肢体无力和疼痛 7、肠系膜动脉栓塞：腹痛、肠绞痛和大便隐血阳性 8、Osler结节、Janeway结节等
瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。
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三尖瓣及肺动脉瓣
肺动脉瓣
三尖瓣前尖 三尖瓣后尖
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三尖瓣隔侧尖
二尖瓣前后尖
二尖瓣后尖
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二尖瓣前尖
前半月瓣 后半月瓣 左半月瓣 前尖 后尖
心脏瓣膜(上面观)
右半月瓣 右半月瓣 后半月瓣
前尖
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隔侧尖 后尖
病因
风湿热是引起心脏瓣膜病的最常见原因，风湿热可引起心脏 炎，包括心包炎、心肌炎和心内膜（瓣膜是心内膜的一部 分）炎。
护士应当多与病人及家属沟通，及时解答病人及家属关心的 问题，帮助病人和家属调整至安静平和的心态，与医护人 员密切配合以争取最佳疗效。
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护理诊断及医护合作性问题
1、心输出量减少 与心脏瓣膜病变引起的血流动力学改变 有关
2、活动无耐力 与心输出量减少、组织缺氧有关 3、气体交换受损 与肺淤血、肺动脉高压或急性肺水肿有
病理改变：
1细菌进入血流后，粘附在损伤的心内膜上，繁殖并通过血小板-纤维素聚 集而增大，形成血栓赘生物，赘生物脱落导致血管栓塞
2、受累瓣膜可形成溃疡，变形甚至穿孔或发生邻近组织的脓肿，累及腱 索和乳头肌可导致断裂
3、持续的菌血症还可导致迁移性感染
4、免疫系统被激活，可出现脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎等病
注意预防劳累、受凉、发热、感冒 及时发现并治疗各种感染 按时定期复查 出现心功能不全进展、突发心律失常、出现感染病 灶、怀疑抗凝药物过量或不足时及时就诊
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护理评价
1、病人能否通过服用药物、摄取适当饮食、合理安排活动 与休息来减轻心脏负荷
2、病人能否在身、心状况最佳的情况下接受手术 3、心脏瓣膜手术后病人能否维持生命体征稳定，心功能改
病初（代偿期）: 左室压力↑→向心性肥厚→维持正常 室壁应力和心排量 左室肥厚→顺应性↓→舒张末压↑→左房后负荷↑→左
房代偿性肥厚→维持正常心排量、肺静脉压免于升高 病程晚期：左室舒张末容量↑→室壁应力↑、心肌缺血、纤维 化→左心衰
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病理解剖和病理生理-主动脉瓣关闭不全
左室舒张期接受左房和主动脉反流来血液 左心室容量负荷增加 左室扩张、肥厚，最
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计划与实施-预防电解质紊乱
1、严密监测电解质的变化 每日查电解质，特别注意血钾， 避免恶性心律失常发生
2、遵医嘱补钾 可给与口服或者鼻饲补钾，同时静脉补钾， 定期复查血钾，观察低血钾征象有无心律失常；鼓励病人 进食高钾食品
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计划与实施-抗凝治疗的护理Байду номын сангаас
1、抗凝剂 人工瓣膜置换术后须终身抗凝，常用的有华法 林、新抗凝片及肝素，阿司匹林辅助用药
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护理评估-身体状况
二尖瓣关闭不全 症状：左心功能不全的表现，后期肺淤血引起呼吸困 难，最终出现右心衰竭表现 体征：心尖左下扩大，抬举样搏动，舒张期第三心音、 心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导
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主动脉瓣狭窄
护理评估-身体状况
症状：轻度狭窄多无症状；中度时可出现疲乏无力、眩晕等； 重度狭窄出现三个主要症状：心绞痛、晕厥和呼吸困难， 可出现猝死
1、疾病知识 讲解风心有关知识以及治疗护理措 施，生活注意事项等
2、避孕指导 指导育龄妇女避孕，必要时终止妊娠 3、手术前指导 介绍瓣膜手术基本方法、手术时机、
术前准备及术后注意事项；选择适合自己的手术 方法；介绍经验；鼓励病人 生物瓣膜：不需终身抗凝，平均寿命相对较短 机械瓣膜：需终身抗凝，
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护理评估-身体状况
二尖瓣狭窄 症状：与狭窄程度有关，不同程度的呼吸困难、咯血、咳嗽
及右心衰的表现（上腹部饱胀、食欲不振、恶心、呕吐， 肝大、腹水等） 体征： 1、二尖瓣面容 2、隆二样狭舒心张脏中体晚征期心杂尖音区（S局1限亢、进不及传开导瓣）音 心尖区低调、隆 3、肺动脉高压体征 P2亢进、分裂 相对性肺动脉瓣关闭不全导致杂音 4、右心室扩大体征