败血症诊断治疗指南

败血症诊断治疗指南

败血症是指各种病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血液循环而引起的严重毒血症和全身性感染。常有高热、寒战、心动过速、呼吸急促、全身无力等一系列临床症状，重者可发生中毒性休克，弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭。败血症病死率仍相当高，平均30%-40%。

近20年来，由于各种广谱抗生素的应用、器官的移植、肾上腺激素等免疫抑制剂以及抗肿瘤药物的广泛使用，各种导管介入性治疗、使机体和细菌之间的互相关系有了很大变化，而败血症的发病率和病死率并无明显下降。

【诊断】

1.感染来源：主要是继发于病人的局部炎症。

2.易感人群：全身健康与免疫功能低下者。

一.临床表现

原发局部的炎症表现如局部红、肿、热、痛和功能障碍等，有发热、畏寒与皮疹等。

高热、寒战是败血症常见的症状，以弛张热和间歇热多见，少数为稽留热，G-杆菌可有双峰热;寒战发热发作时间不规则，可出现皮疹和消化道症状。过度换气是败血症的早期的体征，严重者可出现中毒性心肌炎或中毒性脑炎的表现。可发生感染性休克与DIC。

迁徙性炎症：随病原的种类与病情轻重而不同。

各种病原败血症的特点

(1)金黄色葡萄球菌败血症：1.原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症如疖、痈、蜂窝织炎，或原发性肺炎。2.部分病人有荨麻疹或猩红热样皮疹。3.迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常有血源性金葡菌肺炎，咳嗽轻、痰少。可伴肺大疱与自发性气胸。可有心包炎、化脓性关节炎。皮肤浅表性小脓疱，散见于躯干，软组织脓肿形成。可有骨髓炎、肝脓肿与化脓性脑膜炎。还可以引起急性金葡菌心内膜炎，患者多先有心脏瓣膜损害，反复出现栓塞现象，血培养阳性。超声心动图心脏瓣膜有赘生物。

(2)表葡菌败血症：医院内感染中表葡菌败血症的发病率相当高，常见于体内异物留置者如留置静脉导管或严重基础疾患病人进行手术是，该菌侵入发生败血症。

(3)肺炎链球菌败血症现在已少见。

(4)肠球菌败血症：主要是医院感染，其原发病灶多为胃肠道感染，腹腔感染与泌尿道感染。该菌对多种抗生素耐药。

(5)大肠杆菌败血症：其原发感染灶多为患脓性胆管炎，肝脓肿、肠炎，化脓性腹膜炎，急性肾盂肾炎，产道感染等，除原发感染的临床表现外主要是严重的毒血症，感染性休克多见。

(6)肺炎克雷伯菌败血症：此菌有荚膜，毒力强。病情与大肠杆菌相似。高热、寒战和大汗，多为弛张热和双峰热，但多较重。可有迁徙性薄壁脓肿。

(7)铜绿假单胞杆菌败血症：多发生于严重基础疾患病人，接受广谱抗生素与手术治疗者。对多种抗生素耐药。临床表现较一般G-杆菌败血症凶险，可有特征性中心性坏死性皮疹、休克、DIC、黄疸等，病死率高达63%-90%。

(8)厌氧菌败血症：最常见为脆弱类杆菌，其次为消化球菌，真杆菌和黑色素类杆菌等。所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等。还有脓毒血性静脉炎和血栓脱落形成的迁徙性化脓灶，其农业有特殊腐臭甜味。

(9)真菌败血症：常见于长期接受广谱抗生素治疗后的内源性感染以及静脉插管输液、透析疗法、肿瘤、血液病化疗者，常见的真菌主要为念珠菌，尤其白色念珠菌更多见，临床表现：1.由原发的呼吸道或消化道感染，治疗未愈或有加重者.2.发热的基础上出现阵发性高热；3.全身可有多发小脓肿。确诊主要靠血培养。

2.特殊类型败血症

(1)烧伤后败血症：常混合感染。常见病原菌为金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，以及其它条件致病菌或真菌。耐药的金葡菌和铜绿假单胞菌常是其顽固的病原

菌。临床表现较一般的败血症中，高热、寒战或不规则热。常有感染性休克，中毒性肠麻痹与胃扩张。迁徙性炎症与凝重也常见。

(2)老年人败血症：常见病原菌为金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌与其他各兰阴性杆菌和念珠菌以及厌氧菌，以G-多见，肺部感染后发生败血症的机会较多。其发热可不高、精神萎靡，病情严重，预后不良。

(3)医院内感染败血症：医院内感染败血症近年来发病率在逐渐增加，占败血症总数的30%-60%。主要诱因为：1.病人多有严重基础疾患；2.曾接受较大手术；3.应用免疫抑制剂；4.广谱抗生素的使用。

常见的病原菌为金葡菌、表葡菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌与念珠菌等。其中耐药菌较多，病情多较重。

输液相关性败血症：可分为：1.液体污染常见的病原菌为克雷伯菌、肠杆菌属的阴沟杆菌等，还有念珠菌或其他真菌。2.导管相关性来源于导管插入,出现蜂窝组织炎或感染性血栓性静脉炎,导管内细菌，特别是表葡菌较易黏附在塑料管上，从而引起败血症。

实验室检查

(1)外周血白细胞总数大多显著升高，一般为(10-30)109/L。中性粒细胞多在８０％以上，呈核左移。

中性粒细胞中常有中毒性颗粒。

(2)血培养有病原菌生长是确诊败血症的主要依据。故最好取２－３次血培养，每次取血５－１０ml，已用抗生素者可用带吸附剂的培养剂取血，在病人寒战时取血可提高阳性率。必要时加做厌氧菌或L型细菌培养。

(一)从脓液或渗出物培养的病原菌有助于原发感染灶及败血症的判断。

(二)根据药物敏感试验，有助于选择有效抗菌药物。

特殊检查：必要时X线照片检查或B型超声波检查及CT检查

[鉴别诊断]

高热伴寒战者：应注意鉴别的疾病有；疟疾、急性肾盂肾炎、化脓性胆管炎、大叶性肺炎。

高热与白细胞显著升高者：应注意鉴别的疾病有：伤寒与脑膜炎双球菌脑膜炎，流行性乙脑，钩端螺旋体病、肾出血热综合症，变易性亚败血症也称still病。

高热与白细胞减低者：应注意鉴别的疾病有：伤寒与副伤寒，急性粟粒型结核，恶性组织细胞增多症。

［治疗］

败血症是全身性感染，并发展迅速，损害遍及各组织和脏器，除积极控制感染和治疗原发疾病外，还应针对其并发症如休克、DIC、肾功能不全、ARDS等采取相应措