产钳助产术知情同意书

荣县妇幼保健院

产钳助产术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病区床号：住院号：

委托代理人姓名：与患者关系：经治医师：

谈话时间：谈话地点：

产钳助产术阴道助产分娩方式，运用产钳助产，可在较短的时间内结束分娩，以挽救胎儿和保护孕妇。目前，该孕妇宫口已经开全，胎头下降已达出口水平，此时如在考虑剖宫产已不适宜：耗费时间较长，胎儿宫内窘迫时间过长影响胎儿预后，同时剖宫产也有很多并发症。但产钳手术也有一定的风险：

1、软产道裂伤。

2、软产道血肿。

3、感染。

4、新生儿损伤。

5、新生儿颅内出血。

6、其它意外。

对上述手术风险及并发症，如孕妇或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。

患者选择意见：

患者（委托代理人）签名：年月日

经治医师签名：手术医师签名：年月日