医学-心力衰竭的血液超滤治疗
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2019年的第一个UF的前瞻、随机、双盲对照研究，急 性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究（UNL OAD研究)证实血滤的有效性
血液超滤定义
体外超滤（Extracorporeal ultrafiltration,UF） 治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液 抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过 滤，过滤后再输送回患者静脉的过程
超滤治疗心衰机制
调节体液 调节溶质 稳定内环境
心衰患者UF的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度负 荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血 管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激活。
超滤调节体液作用
1. 减轻肺水肿
2. 减少腹水和／ 或外周水 3. 稳定血流动力学 4. 改善氧合作用 5. 促进血液中物质平衡
心力衰竭的血液超滤治疗历史回顾
1974年， Silverstein等对标准血液透析的改进首次提 出体外超滤清除过多体液的理念，并因此扩大了其应 用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者，以后开始 初步探索
2019年Jaski等 的SAFE研究首先用可移动床边血滤 设备，由外周静脉通路可以快速、安全的清除过多 体液。该研究无对照组、小样本，证实了其安全有 效
心力衰竭的血液超滤治疗
李占全
辽宁省人民医院
2019.1.7
HF─公众关心的主要健康问题
总发病率0.5～2%，发达国家达10% 发病率、患病率↑与老年化、有效治疗有关 半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者
• 年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％ • 猝死率分别为33％、59％和64％、
变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利 于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。
失代偿性心衰超滤适应症
1. 肾功能不全和/或有利尿剂抵抗(每天用大剂量的利 尿剂，呋塞米＞80 mg、托拉塞米＞40 mg、或布 美他尼＞2 mg)
2. 至少包括以下2项： ① 中度以上外周水肿； ② 颈静脉怒张，颈静脉怒张≥7 cm，或中心静 脉压＞10cmH2O或肺毛细血管楔压或左室舒 张末压＞20mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)； ③ 胸片提示肺水肿或胸腔积液； ④ 肝大、腹水或骶周肿； ⑤ 肺部啰音、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸
治疗费用昂贵
CHF病理生理机制、治疗手段发展历程
血
心
流
神系
、
动
经统
肾
力
内紊
功
学
分乱
异
障
泌
常
碍
洋地黄 利尿剂
正性肌力药 血管扩张药
ACEI β受体阻滞剂
心力衰竭治疗现状
药物疗法：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、 米利农、萘西利肽等。
心脏同步化治疗： CRT、CRTD 外科手术 其他
尽管治疗的进展，包括ACEI,ARB,β-受体阻 滞剂，CRT,ICD,CRT(D)的应用，心力衰竭仍是 二十一世纪影响最大的心血管疾病之一，总病 死率仍然居高不下。对于失代偿性心力衰竭患 者超滤治疗(UF)近年不断引起关注
血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用 进行溶质清除，其清除效能差。
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方 式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关， 故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球 相似。
改良的静脉-静脉通路超滤，液体移除速度由体外的仪器控制。采用静脉间通路时，超滤引 起的血压波动不明显，对血流动力学的稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响的前提 下，通过控制滤过速度，心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电 解质或酸碱平衡的大幅波动，而且血钾水平的变化也不明显。
超滤调节溶质作用
1. 调节酸一碱平衡
2. 调节血清钠浓度 3. 消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素 4. 改善肾脏血流动力学 5. 纠正高钾和其他电解质紊乱
超滤稳定内环境作用
1. 降低静脉压进一步增加跨毛细血管压力梯度 2. 利于间质体液重吸收 3. 恢复利尿剂反应 4. 减少神经内分泌激活
血滤与血透主要区别
肝素也禁忌
血液滤过时常见的并发症
1. 置换液污染 由于转置换液输入量大，污染机会多，故 有可能发生败血症，
2. 氨基酸与蛋白质丢失 ，Streicher测出每次血滤治疗平 均丢失5～6g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，3～14g 之间，
3. 激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、 生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。 可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激 素生物活性的物质。
3. 射血分数不是绝对指标
急性失代偿性心衰时超滤的禁忌证：
(1) 不能建立和维持外剧静脉通路； (2) 高凝状态； (3) 狭窄性瓣膜病； (4) 签知情同意书时收缩压<90 mmHg，有心源性
休克的症状和体征； (5) 需要一定静脉压维持血压； (6) 肾终末期疾病需要透析； (7) 严重恶病质状态； (8) 有明显出血风险； (9) 有肝素诱导血小板减少性紫癜的患者不能使用
在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血 滤则可以治疗心衰
① 血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷； ② 不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血
管扩张和抑制心肌收缩力； ③ 血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力
却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷； ④ 血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不
4. 血压下降 主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所 致。
Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated
heart failure, UNLOAD
(急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究)
----第一个UF的前瞻、随机、双盲对照研究
UNLOAD显示:与静脉注射利尿剂相比,高容量负荷的急性失代偿性 心衰患者ห้องสมุดไป่ตู้受超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多余水分,且安 全性良好
J Am Coll Cardiol. 2019 13;49(6):675-83
血液超滤定义
体外超滤（Extracorporeal ultrafiltration,UF） 治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液 抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过 滤，过滤后再输送回患者静脉的过程
超滤治疗心衰机制
调节体液 调节溶质 稳定内环境
心衰患者UF的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度负 荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血 管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激活。
超滤调节体液作用
1. 减轻肺水肿
2. 减少腹水和／ 或外周水 3. 稳定血流动力学 4. 改善氧合作用 5. 促进血液中物质平衡
心力衰竭的血液超滤治疗历史回顾
1974年， Silverstein等对标准血液透析的改进首次提 出体外超滤清除过多体液的理念，并因此扩大了其应 用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者，以后开始 初步探索
2019年Jaski等 的SAFE研究首先用可移动床边血滤 设备，由外周静脉通路可以快速、安全的清除过多 体液。该研究无对照组、小样本，证实了其安全有 效
心力衰竭的血液超滤治疗
李占全
辽宁省人民医院
2019.1.7
HF─公众关心的主要健康问题
总发病率0.5～2%，发达国家达10% 发病率、患病率↑与老年化、有效治疗有关 半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者
• 年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％ • 猝死率分别为33％、59％和64％、
变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利 于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。
失代偿性心衰超滤适应症
1. 肾功能不全和/或有利尿剂抵抗(每天用大剂量的利 尿剂，呋塞米＞80 mg、托拉塞米＞40 mg、或布 美他尼＞2 mg)
2. 至少包括以下2项： ① 中度以上外周水肿； ② 颈静脉怒张，颈静脉怒张≥7 cm，或中心静 脉压＞10cmH2O或肺毛细血管楔压或左室舒 张末压＞20mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)； ③ 胸片提示肺水肿或胸腔积液； ④ 肝大、腹水或骶周肿； ⑤ 肺部啰音、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸
治疗费用昂贵
CHF病理生理机制、治疗手段发展历程
血
心
流
神系
、
动
经统
肾
力
内紊
功
学
分乱
异
障
泌
常
碍
洋地黄 利尿剂
正性肌力药 血管扩张药
ACEI β受体阻滞剂
心力衰竭治疗现状
药物疗法：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、 米利农、萘西利肽等。
心脏同步化治疗： CRT、CRTD 外科手术 其他
尽管治疗的进展，包括ACEI,ARB,β-受体阻 滞剂，CRT,ICD,CRT(D)的应用，心力衰竭仍是 二十一世纪影响最大的心血管疾病之一，总病 死率仍然居高不下。对于失代偿性心力衰竭患 者超滤治疗(UF)近年不断引起关注
血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用 进行溶质清除，其清除效能差。
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方 式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关， 故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球 相似。
改良的静脉-静脉通路超滤，液体移除速度由体外的仪器控制。采用静脉间通路时，超滤引 起的血压波动不明显，对血流动力学的稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响的前提 下，通过控制滤过速度，心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电 解质或酸碱平衡的大幅波动，而且血钾水平的变化也不明显。
超滤调节溶质作用
1. 调节酸一碱平衡
2. 调节血清钠浓度 3. 消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素 4. 改善肾脏血流动力学 5. 纠正高钾和其他电解质紊乱
超滤稳定内环境作用
1. 降低静脉压进一步增加跨毛细血管压力梯度 2. 利于间质体液重吸收 3. 恢复利尿剂反应 4. 减少神经内分泌激活
血滤与血透主要区别
肝素也禁忌
血液滤过时常见的并发症
1. 置换液污染 由于转置换液输入量大，污染机会多，故 有可能发生败血症，
2. 氨基酸与蛋白质丢失 ，Streicher测出每次血滤治疗平 均丢失5～6g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，3～14g 之间，
3. 激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、 生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。 可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激 素生物活性的物质。
3. 射血分数不是绝对指标
急性失代偿性心衰时超滤的禁忌证：
(1) 不能建立和维持外剧静脉通路； (2) 高凝状态； (3) 狭窄性瓣膜病； (4) 签知情同意书时收缩压<90 mmHg，有心源性
休克的症状和体征； (5) 需要一定静脉压维持血压； (6) 肾终末期疾病需要透析； (7) 严重恶病质状态； (8) 有明显出血风险； (9) 有肝素诱导血小板减少性紫癜的患者不能使用
在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血 滤则可以治疗心衰
① 血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷； ② 不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血
管扩张和抑制心肌收缩力； ③ 血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力
却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷； ④ 血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不
4. 血压下降 主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所 致。
Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated
heart failure, UNLOAD
(急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究)
----第一个UF的前瞻、随机、双盲对照研究
UNLOAD显示:与静脉注射利尿剂相比,高容量负荷的急性失代偿性 心衰患者ห้องสมุดไป่ตู้受超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多余水分,且安 全性良好
J Am Coll Cardiol. 2019 13;49(6):675-83