成人慢性鼻-鼻窦炎

成年人慢性鼻-鼻窦炎

鼻炎（rhinitis）是指鼻腔黏膜的炎症，鼻窦炎（sinusitis）是指鼻窦黏膜的炎症。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻炎时，鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也常因鼻炎引起。因此，目前国内、外推

荐使用的名词是鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis），以替代鼻窦炎一词。

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，据美国的资料，大约16.3%的成年人患有这种疾病，比关节炎和高血压的发病率还要高。而且，有证据表明，鼻-鼻窦炎的发病率有增加的趋势。慢性鼻-鼻窦炎虽然不是致命性疾病，但是，却明显影响了病人的生存质量，除已知的临床症状外，还可以导致许多功能和感情方面的损害，因此，应当引起临床医生的重视。

【定义】2004年美国耳鼻咽喉-头颈外科学会，美国耳鼻咽喉变态反应学会，美国鼻科学会等5个学术团体提出如下定义：慢性鼻-鼻窦炎是一组病症，特点是鼻和鼻窦黏膜的炎症，症状持续时间在12周以上。

【病因】

慢性鼻-鼻窦炎是一种病因复杂的疾病，发病原因与许多环境和宿主原因有关。由于鼻-鼻窦炎的多因素性质，以及病因复杂，目前，还不可能明确指出每一位病人的病因是什么，因为每一位病人的病因都不相同。不仅病因复杂，慢性鼻-鼻窦炎还经常与其他疾病并存，如变应性鼻炎，鼻息肉、囊性纤维化，哮喘等，因此，也有人认为，鼻-鼻窦炎是一个综合征，而不单纯是一个疾病。

慢性鼻-鼻窦炎病因复杂，许多因素都可能与发病有关，目前还不能决定是哪些因素，还是所有这些因素都参与了疾病的发生。对于大多数病人来讲，病因可能是多因素的。而且，儿童鼻-鼻窦炎与成年人鼻-鼻窦炎的致病原因可能还有所不同。儿童鼻-鼻窦炎通常是急性上呼吸道感染的结果。由于种种原因，儿童上呼吸道感染的发生率比较高，最主要的原因可能是儿童对病毒的免疫力低（以前没有接触过这些病毒），再一个原因是儿童经常生活在学校或幼儿园这样的环境，与其他儿童有密切接触，促进了感染的传播。上呼吸道感染可以导致黏膜肿胀，由于黏膜肿胀，造成窦口阻塞，形成感染。在儿童，由于鼻窦比较小，发育不完全，黏膜表面和窦口的距离比较短，因此，在病毒性上呼吸道感染时，容易发生鼻-鼻窦炎。由于鼻-鼻窦炎与病毒感染有明显的相关性，也有一些研究人员认为，特别是儿童，鼻-鼻窦炎发作可能是自限性的，可能不需要积极的药物治疗。

在慢性鼻-鼻窦炎病因学研究方面，有以下几个问题值得进一步探讨。

1.变态反应与慢性鼻-鼻窦炎：关于变应性鼻炎与鼻-鼻窦炎的关系还有争议，但是，不少学者认为，二者有相关性。变应性鼻炎可以引起鼻-鼻窦炎的机理如下：因变应性炎症造成鼻窦黏膜肿胀，窦口阻塞，容易继发细菌感染。

2.细菌与慢性鼻-鼻窦炎：关于细菌与急性鼻-鼻窦炎的关系基本上没有争议。但是，对于细菌在慢性鼻-鼻窦炎发病机理中的作用，目前还不能完全解释。有证据显示，应用抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎有利于改善病人的症状，但是，这方面的资料还比较少，也没有能够回答重要的问题，比如，与慢性鼻-鼻窦炎有关系的细菌是主要的病原因素吗？能够应用抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎吗？哪些抗生素有效？如何给药？还有没有可供选择的其他治疗方法？这些问题还有待于今后深入研究。

3.真菌在慢性鼻-鼻窦炎中的作用：根据大量的临床和实验室研究，目前认为，真菌在呼吸道炎性疾病的发生和持续存在方面有一定的作用。现在知道，如果采用更为敏感的培养方法，几乎在所有的慢性鼻-鼻窦炎

患者中都能发现真菌。问题是，这些真菌的意义是什么？真菌与慢性鼻-鼻窦炎到底是什么关系，这些问题仍然需要进一步研究。

4．最近，对上、下呼吸道炎症反应的相关性也引起了人们的普遍重视。呼吸道在解剖学上被人为地分为上、下呼吸道，但从形态、结构和功能上实为一个整体，两者发病往往相互关联。例如，慢性鼻-鼻窦炎-鼻息肉合并支气管哮喘，鼻窦支气管综合征（慢性鼻窦炎，同时伴下呼吸道炎性病变，如反复性支气管炎、弥漫性细支气管炎、支气管哮喘等，如发展为支气管扩张，则称为Mounier - Kuhn 综合征），等。因此，“同一气道，同一疾病”（one airway，one disease）的概念正在被逐步接受和重视。

【微生物学】

根据鼻窦感染的微生物来定义鼻-鼻窦炎还是有疑问的，也是不现实的，因为有些研究人员认为，在正常情况下，上颌窦内是无菌的，仅仅有短暂污染。另外一些研究人员认为，即使在正常状态下，上颌窦内也有需氧菌和厌氧菌存在。而且，筛窦的正常菌丛还与上颌窦不同，这就使慢性鼻-鼻窦炎的微生物学问题更为复杂。在病理状态下的细菌情况已经有许多报道，在严重的鼻窦炎中，主要的细菌是革兰氏阴性的肠道细菌。

Chan 等（2001）回顾性观察了83例慢性鼻-鼻窦炎患者，其中59例（71%）分离出病原体，最常见的细菌是凝固酶阴性的葡萄球菌属（占分离菌的31%），其次为流感嗜血杆菌（25%），肺炎链球菌（12%），卡他莫拉菌属（10%），绿脓杆菌（7%），a-溶血性链球菌（5%）及金黄色葡萄球菌（3%）。83例中，大约12%的病人多种病原体培养阳性。

根据文献报道，曾经在慢性鼻-鼻窦炎患者中分离出许多种细菌，因此，对于慢性鼻-鼻窦炎的致病菌，至今还没有一致的结论。Frederick 等（1970）曾指出，慢性鼻-鼻窦炎可能为多种细菌感染，并强调了厌氧菌的重要性。但是，最近的研究又发现，厌氧菌并不是主要问题，一般不超过分离细菌的6%。这种结果不一致的原因可能与培养技术不同，以及厌氧菌需要复杂营养的性质有关。而且，目前多种细菌感染的情况也比以前少。Chan 等（2001年）在83例慢性鼻-鼻窦炎的患者中，只发现10例（12%）有多种细菌感染（一种以上细菌感染），提示根据细菌培养和抗生素敏感试验，采用窄谱抗生素可能与应用广谱抗生素一样有效。

慢性鼻-鼻窦炎最多见的病毒是鼻病毒，其次是流感病毒和副流感病毒。有证据表明，感冒（common cold）可以引起病毒性鼻鼻窦炎（viral rhinosinusitis），而且，上呼吸道病毒感染可以导致黏膜充血和纤毛功能障碍，容易继发细菌感染。

真菌性鼻窦炎的发病率近年来呈上升趋势，致病菌以曲霉菌属为主，以烟曲霉和黄曲霉为常见。年，Min 等（1996）认为曲霉菌是一种条件致病菌，可作为腐生物长期存在于鼻腔、鼻咽和口咽的黏膜上，当机体抵抗力下降或出现局部诱因（如慢性炎症、外伤、鼻窦内有病理性分泌物潴留、鼻腔通气引流受阻、上颌窦内壁及自然开口处存在黏膜皱褶和隐窝等）时，曲霉菌的生长繁殖有了良好的条件，此时方出现致病力。Blitzer 等（1993）总结统计了多年来文献的各案报道和群体报道，发现发病率占第二位的是毛霉菌，其次依次为丛霉菌束，镰刀菌属，青霉菌属，担子菌属，以隐球菌属最为少见。另外，Gurr（1996）报道慢性鼻窦炎患者鼻腔鼻窦肺炎支原体检出率明显高于肥厚性鼻炎患者，提示慢性鼻窦炎可能与肺炎支原体的感染相关。

【分类】

根据目前的观点，慢性鼻-鼻窦炎至少有两大类，一类是鼻-鼻窦炎同时伴哮喘，这些病人发病时整个呼吸道受累，符合“同一呼吸道，同一疾病”的概念；第二类是单侧或孤立性慢性鼻-鼻窦炎，例如，单侧齿源性上颌窦炎，这些病人无呼吸道其它部位受累。

1997年，美国鼻-鼻窦炎特别工作组（RSTF）将鼻-鼻窦炎分为5个不同的临床类型：

1.急性鼻-鼻窦炎：临床症状持续时间不超过4周；

2.亚急性鼻-鼻窦炎：临床症状持续时间大于4周，小于12周；

3.慢性鼻-鼻窦炎：临床症状持续时间大于12周；

4.复发性急性鼻-鼻窦炎：每年鼻窦炎发作4次或4次以上，每次发作持续7 ~ 10天，最长可达4周，间歇期无慢性鼻-鼻窦炎的症状和体征；