颅脑损伤患者的麻醉

大国与 小家
气道管理
建立气道的指针
Gcs7~8分或更低； SpO2<90%或PaO2<60mmHg 气道损伤出血者； 呼吸道不能保证或保护性喉反射消失； 患者躁动有ICP升高风险需镇静处理； 颅脑外伤不严重，但不能配合诊断性操作的患者
气道评估
没有绝对正确的方案
麻醉医生不应一开始就过 度关注颅内压，而应始终 坚持复苏的ABC步骤：保 持气道通畅、确保气体交 换和保持循环稳定。这些 措施比控制颅内压更重要
麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节（ 急诊抢救室， 手术室， 神经放射介入治疗室，神经外科重症监护室）
分类
损伤的类型分：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损 伤
病程的演变时间和进程上分：原发性脑损伤和继 发性脑损伤（对指导临床治疗而言更有意义）
原发性脑损伤
不可逆转
继发性脑损伤 死亡
低氧血症 高碳酸血症
总结
颅脑创伤患者的麻醉管理的主要目标是改善 脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。围术 期需对患者进行快速正确的评估，选择合适 的麻醉药物和方法，全面严格的管理患者的 循环，呼吸，体温，以改善患者的预后。
术前评估-神经系统
Glasgow昏迷评分
• 正常：15分， • 轻度：13~14分， • 中度：9~12， • 重度：3~8 • Glasgow昏迷评分可很好预
测病人的预后 瞳孔（大小、光反射）反应
和四肢运动功能检查
术前评估-其他器官
• 是否合并多器官损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔 内出血
机械通气-低碳酸血症？
管理目标
维持PaCO233.5~37.5mmHg，PaO2>95mmHg。其中，氧合最低限 度为PaO2>60mmHg。
当PaCO2>20mmHg，正常脑组织不会出现缺血性损害。
PaCO2低于20~25mmHg，并不能进一步的改善颅内顺应性
手术前PaCO2正常的患者，应尽量避免PaCO2快速降至22~25mmHg 以下
体温控制
围术期应避免患者发热，并需要对发热患者给予有效的降 温处理。
麻醉药物的选择-吸入or静脉
建议在麻醉诱导前建立有创动脉压监测，滴定法给予麻醉药 物，维持血流动力学的稳定。 吸入麻醉药：所有的挥发性麻醉药均有剂量依赖性的脑血
管扩张。1、建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。 2、不推荐使用N2O。 静脉麻醉药：可降低CMRO2、CBF，且对ICP无不利影响 。1、TIVA（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于术后的快速神经 功能评价。2、如果出现顽固性颅内高压时，可在血流动 力学稳定的前提下使用大剂量巴比妥类药物来控制颅内压。 3、氯胺酮可收缩血管，升高ICP，不推荐使用。 肌松药：足量，可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。
• 颈椎损伤？ • 颅底骨折、脑脊液漏
• 麻醉医生在面对颈椎情况不明时该如何应对？
对于没有行颈椎影像学评估的清醒患者，几项临床调查发现，神志清 楚，没有醉酒、没有显著移位的患者，如果存在颈椎损伤，通常伴有疼
痛、自主活动受限或神经损伤的症状。 • 只要神志清楚，且没有症状，一般也没有必要采取特殊的
预防措施（米勒麻醉学第8版）
颅脑创伤患者的麻醉管 理
2018-10-11
颅脑外伤的定义和分类 颅脑外伤的病理生理
颅脑外伤的麻醉与管理
总
结
定义
颅脑外伤：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤，又 称之为创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）,约占全 身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
力（PbtO2）。SjvO2<50%持续15min以上，与不良预后有关。
PbtO2<15mmHg提示可能存在脑缺氧的风险。 C 脑血流监测：TCD和近红外质谱（RIRS） D 电生理监测 E 脑温度监测
配合手术
循环管理
1、管理目标： 维持脑灌注压（CPP）在50-70mmHg（Brain Trauma
Foundation），收缩压>90mmHg。 若患者血压偏高，常由库欣反应引起，不必纠正；但患有
高血压的老年人，可适当应用降压药。 有创动脉压零点应放置于乳突水平，以反映脑循环的情况。 避免采用过于积极的手段来维持CPP>70mmHg
循环管理
2、液体复苏： 选择液体的原则：防止血浆渗透压降低，力求避免胶体渗
急性低碳酸以血利维症于持对手颅降术内低操压颅作<内2，0压是m有mTB效HIg患，，者但预术应防中避或重免逆要滥转的用脑管。疝理不，目推标荐预防性应
用
如果其他方法难以达到，可使用过度通气
监测
• 一般监测：PETCO2，SPO2，ABP，CVP，T，尿量，肌松监测，定 期血气分析。
• 神经功能监测： A ICP监测：适用于所有中毒TBI患者及CT显示脑外伤、颅内血肿或具 有颅高压征象的患者。 B 脑氧监测：包括颈静脉球混合血氧饱和度（SjvO2）及脑组织氧张
透压明显降低。在大量液体复苏时（如失血量大于循环血 量的一半），应混合输注胶体液和晶体液。 使用无糖的等张晶体和胶体溶液可以维持正常的血浆渗透 浓度和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。 高渗盐水已被应用于TBI患者的液体复苏 4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率？ 含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应避免
麻醉管理-病人特点
• 都为急诊，术前准备时间短 • 多为饱胃，已发生返流误吸，或麻醉过程中返流，误吸可能的 • 多数有颅高压和意识障碍，难以配合检查 • 脑疝患者有生命体征不稳，随时有呼吸，心跳骤停可能 • 可有全身多器官的损伤 • 因而要求麻醉之前对病人的神经系统以及全身状况做一个快速
全面的评估
气道建立
A 快速顺序诱导
(所有颅脑外伤患者均应该被认为“饱胃”， 约10%合并颈椎损伤)
1、采用颈椎保护器或颈椎保护手法 2、Sellick手法
B 颌面部骨折或严重软组织水肿，声门暴露困难的患者，可使用纤 支镜或光棒插管。 如果颌面部严重创伤或咽喉部创伤者，则需要气管切开
C 颅底骨折的病人，严禁经鼻插管 （高度警惕存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑）
循环管理
3、血管收缩剂和加压素 液体治疗欠佳时可使用 去氧肾上腺素、多巴胺、血管加压素等 维持收缩压>90mmHg。 围术期收缩压<90mmHg可增加TBI患者术后的死亡率
血糖管理
TBI患者高血糖（>11.1mmol/L）与创伤后高死亡率以及 神经功能的不良预后密切相关。
目前推荐维持围术期血糖在6~10mmol/L，并且避免血糖 的剧烈波动。
颅内压的控制
• 防止ICP增高和控制已增高的ICP是神经外科麻醉的共性问 题。
• 打开颅骨前，麻醉医师的目标是维持足够的脑关注压； • 打开颅骨后，应保持脑松弛以利于外科手术操作。
颅内压的控制
激素的使用
• 糖皮质激素相关指南指出，不推荐颅脑外伤后常规使用。 • 大剂量使用会增加患者死亡率 • 使用糖皮质激素的适应症有脊髓损伤、瘤周水肿等。
使低血容量的闭合性颅脑创伤患者表现为高血压和心动过缓,而在麻醉或者打开颅骨或 硬膜之后使其 又表现出严重的低血压，心动过速。
呼吸系统：异常的呼吸模式，昏迷导致呼吸道梗阻，交感神经兴奋可导致肺动脉高
压，导致神经源性肺水肿
Leabharlann Baidu 消化系统：应激性溃疡
内分泌：应激性高血糖反应
体温：下丘脑体温调节中枢的干扰，造成病人高热
术前评估-全身状况
气道情况：通畅、损伤？ 呼吸状态：通气、氧合情况？（低氧、高碳酸、低碳酸） 循环状态：容量、血压？贫血？ 合并损伤情况：颈椎？腹腔内出血？胸腔损伤？ 受伤前后情况：饱胃？呕吐？ 存在的慢性病情况：高血压？糖尿病？
围术期管理
保证全身内
环境的稳定
大的前提条
件基础上
重点关注： 脑灌注， 脑血流 颅内压
低血压
硬膜外、硬膜下、脑内血肿 或血肿增大
持续的颅内高压症状
病理生理-中枢系统
CBF和CMRO2降低。 ICP持续升高，CBF自动调节机制被削弱 血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑
水肿，进一步增高ICP，加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起脑疝
病理生理-其他多系统
循环系统：由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内压的升高引起库欣反应，往往会