颅脑外伤患者的麻醉管理

颅脑外伤患者（TBI）的麻醉管理

一、定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。

二、分类：（1）原发性颅脑外伤，主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、

原发性脑干损伤及下丘脑损伤。

（2）继发性颅脑外伤：1、全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；2、形成硬膜外、脑内血肿或血肿增大；3、持续性颅内高压症状。

三、术前评估（1）神经系统评估1、Glasgow昏迷评分法：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。（2）是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。（3）全身状况评估：血压、呼吸氧合、出血、电解质、血糖、渗透压、酸碱平衡、体温等。（4）气道评估：重点注意有无颈椎的损伤。

四、术中管理（1）气道管理：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折、颅底骨折等问题。

（2）机械通气：过度通气（PaCO2＜25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。

（3）检测：主要有呼气末二氧化碳、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量。定期动脉血血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗透压等检测。

（4）控制循环稳定：1、管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50-70mmHg，收缩压＞90mmHg。2、液体复苏：主要使用无糖的等张晶体和胶体，可维持正常的血浆渗透压和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。

（5）血糖控制：推荐维持手术期血糖在6-10mmol/L，并避免血糖的剧烈波动。（6）体温控制

（7）麻醉药物的选择：1、吸入麻醉药：不推荐使用N2O。2、静脉麻醉药：氯胺酮可收缩脑血管，升高颅内压（ICP），不推荐使用。

（8）颅内压的控制：1，过度通气：避免长时间的过度通气，要进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。2、高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25-1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤、电解质絮乱和ICP反跳性升高。3、激素：激素使用可增加中重度颅脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。4、体位：平卧位头部抬高30度可改善静脉回流，降低ICP。

五、术后管理：加强营养、控制感染、预防下肢深静脉血栓。

颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损伤。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和麻醉方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，