刘素荣教授辨治桥本甲状腺炎思路浅析

刘素荣教授辨治桥本甲状腺炎思路浅析

【摘要】刘素荣教授根据桥本甲状腺炎的发病机制、病因病机、临床表现、实验室检查及其他辅助检查，并结合自己多年的临床经验，认为情志不畅为该病的始动因素，临床可分为肝郁脾虚、心肝火旺、脾肾阳虚、痰凝血瘀四大证型，并分别给予逍遥散、丹栀逍遥散、肾气丸、消瘰丸加减辨证论治，辅以消瘿片、清热抗甲片、散结片、扶正抗甲片、右归胶囊、桂附地黄丸等中成药治疗，可显著降低患者抗体水平，为中医治疗桥本甲状腺炎提供了临床参考。

【关键词】桥本甲状腺炎；瘿病；辨治思路

【中图分类号】R265【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2016）09-0043-02

桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎，是一种器官特异性自身免疫性疾病，属于中医学“瘿病”范畴。刘素荣教授，为山东省第三批优秀中医人才，善用经方，崇尚中西结合，古今并举。其根据现代人生活方式特点，在总结前人经验的基础上，结合自己多年来的临床实践，总结出该病临床可分为肝郁脾虚、心肝火旺、脾肾阳虚、痰凝血瘀四大证型。同时其强调现代医学检查手段对明确诊断该病的重要性。目前桥本甲状腺炎的诊断既要具

备甲状腺肿大，而又需排除其他病因（如Graves 甲状腺功能亢进等），出现下列检查一项异常即可诊断：①甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody，TgAb）阳性；②甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroid peroxidaseantibody，TPOAb）阳性；③细针穿刺细胞学检查提示甲状腺内淋巴细胞浸润有确诊价值[1]。

1中医对桥本甲状腺炎的认识

瘿病，首见于《诸病源候论?瘿候》：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘿病，动气增患”。《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，说明古代医家已认识到瘿病的发生与情志、水土等因素密切相关。中医认为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，正如《外科正宗?瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，治以“行气、化痰、活血”为原则，书中所载海藻玉壶汤等名方，至今仍为临床所沿用[1]。刘素荣教授认为“百病皆从气生”，情志不畅为该病的始动因素，长此以往肝气不得疏泄，全身气机不得条达，气血运行不畅，凝滞搏结于颈前而发为此病。

2辨证论治

2.1肝郁脾虚《类经?疾病类》所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，顺逆缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”[2]。气机郁滞多由情志不遂而肝气

不舒所致，现代人生活节奏快、压力大，若情绪不能得到及时宣泄，日久则可“发愤生瘿”，郁怒伤肝，肝失调达，横乘脾土；此证型患者常表现为抑郁或焦虑，乏力，易疲劳，颈前胀满，舌红，苔薄白，脉弦细。刘素荣教授认为治则应以疏肝健脾、解毒散结为基本原则，方选逍遥散加减，以助肝之疏泄，使气机条达，遏制诸郁之渐。

2.2心肝火旺《临症指南医案?肝风》有肝“体阴而用阳”之说。肝为刚脏，内寄相火，性喜条达，主动主升，若肝疏泄失职，肝气郁滞，郁而化火，内炽于心，扰于肝，气火上逆。此证型患者表现为口干口苦、心烦易怒，怕热多汗，乏力心慌，颈前胀满，与情志有关，纳多便频，舌红，苔薄黄，脉弦。刘素荣教授认为治则应以清肝泻火，解毒散结为基本原则，方药选用丹栀逍遥散加减。常用药物黄芪、麦冬、五味子柴胡、夏枯草、浙贝、玄参、牡蛎、鳖甲、丹皮、栀子、茯苓、白术等。并辅以中成药消瘿片、清热抗甲片、散结片、扶正抗甲片治疗。

2.3脾肾阳虚景岳谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”先天不足加之郁热伤阴，阴损及阳，渐显脾肾阳虚之象。此证型患者常表现乏力，怕冷，颈前胀满，腰膝酸软，面目浮肿，手足肿胀，舌淡胖，苔白，脉沉。刘素荣教授认为此阶段治则以温补脾肾为基本原则，方药选肾气丸加减，常用药物黄芪、白术、茯苓皮、桑白皮、大腹

皮、仙灵脾、生地黄、丹皮、泽泻、肉桂等，辅以中成药右归胶囊、桂附地黄丸，在此阶段常结合甲状腺素片治疗。

2.4痰凝血瘀肝郁日久，横乘脾土，故病位在脾；脾主运化，人体津液的上腾下达，均赖于脾气的枢转，“津凝则为痰，血滞则为瘀”，脾气亏虚，运化失司，则体内津液停聚，酿生痰浊，气滞痰凝，深入血分，则血行不畅，最终形成痰凝血瘀之候。此时患者多表现为颈前饱满或粗肿，咽中异物感，胸闷，纳差，舌质暗或有瘀点，苔白腻，脉弦涩等。刘素荣教授认为治则以化痰活血，解毒散结为基本原则。方药以消瘰丸加减。《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”[3]，可同时配伍山药、黄芪、白术等益气健脾，以杜“生痰之源”。

3调畅情志

“精神不进，志意不治，病乃不愈”出自《黄帝内经》，这充分说明了古人已经充分认识到病情与心理因素的关系。《济生方?瘿瘤论治》亦记载“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”[4]桥本甲状腺炎的病因多与情志因素有关，并且此病病程缓慢，一般很难治愈，在发病及诊治过程中患者常会出现焦虑抑郁等心理障碍，心理因素与治疗效果有很大关系。张介宾曰：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”故而常采用心理疗法为患者解惑，开导暗示，使患者形成良好的心理状态，调理气机的紊乱，并鼓励

其长期稳定积极的治疗。劝导其多增加户外运动，保持良好心态，增加人际关系的交流，从而达到阴平阳秘，精神乃治的治疗目的。

4未病先防、既病防变

《素问?四气调神大论》中记载：“圣人不治已病治未病；不治已乱治未乱。……夫病已成后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”[5]随着遗传、环境、饮食等诸多因素的影响，桥本甲状腺炎的发病率逐年增加。本病属于自身免疫性疾病，起病隐匿，且好发于女性，早期患者临床症状不典型，仅在体检时发现甲状腺弥漫性肿大或甲状腺功能异常等。为消除甲状腺肿大，可适当给予疏肝理气、化痰消瘿散结的药物；将治疗的重心提前，从而达到防止或延缓疾病进展的目的。桥本甲状腺炎的愈后或病情稳定期，在应用药物巩固治疗的同时，定期复查甲状腺超声、甲状腺自身抗体、甲状腺功能。情志刺激、外感、劳累过度等都是诱发桥本甲状腺炎的常见因素。在饮食上嘱患者禁食用海鱼、海带等含碘丰富的食物，食用无碘盐。另外要注意劳逸结合、清淡饮食、避免情志刺激、预防外感等。5典型病例

患者李某，女，39岁，因“甲状腺肿大2年余”于2014年06月24日初诊，门诊查甲功五项：FT3：3.64pmol/ml（2.8～7.1），FT4：12.57 pmol/ml（12～22），TSH：8.130mIU/ml（0.27～