机械通气规范化脱机流程PPT(共 41张)
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江西省胸科医院
四、30-120分钟SBT观察指标
通气 标准
氧合 标准
肺储 备
江西省胸科医院
常用撤机模式的研究和评价
PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV； ASV；
SMARTCARE
江西省胸科医院
自主呼吸试验（SBT）失败的标准
临床评估和主观标准： 激动不安和焦虑 精神上的抑制状态 出大汗 发绀 增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征 呼吸困难
机械通气规范化脱机流程
江西省胸科医院
重症医学科 张齐龙
江西省胸科医院
内容
机械通气撤机思路 机械通气撤机流程
江西省胸科医院
机械通气与撤机过程
呼衰治疗
撤机开始时机判断
测定生理指标，评估撤机 自主呼吸试验 拔管
失败者重新插管
Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056
中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016中华医学杂）
江西省胸科医院
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脱机流程
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
江西省胸科医院
机械通气撤机筛查
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
江西省胸科医院
撤机筛查通过后
江西省胸科医院
一、机械通气撤机筛查
呼吸衰竭：下列原因中--机械通气解决的问题？
江西省胸科医院
结构性肺病呼吸衰竭撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
江西省胸科医院
•机械通气撤机筛查通过 二、3分钟自主呼吸试验（SBT）
现认为进行正规的自主呼吸试验是安全、有效、可避免其 他指标测定的最好的评估方法，是一项综合 性的指标。
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正 规 的 SBT
江西省胸科医院
五、30-120分钟SBT通过后—气道评估
江西省胸科医院
气道通畅性评估 有无气道梗阻
气道分泌物的量和形状
江西省胸科医院
气道保护能力评估
气道保护能力
江西省胸科医院
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六、拔管操作程序
1.一般安排在上午拔管； 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角； 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）； 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6.备有随时可重新插管的各种器械； 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化
f 神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。
Vt 神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。
胸廓疾患：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。 Vt、f
？ 气道堵塞：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。
肺部疾患：COPD、严重肺炎、哮喘持续状态。 f、 Vt、PEEP
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Why wean early?
增加不良 预
后发生率
降低VAP
减少ICU 住院天数
增加ICU病 床使用率
为何要早期 脱机拔管
减少总 住院天数
降低 费用
降低合并症 与死亡率
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机械通气拔管失败--
是导致患者死亡、ICU住院日延长的独立危险因素!
Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112江;西18省6胸-1科9医2院
态过度充盈及PEEPi
吸气负荷↑
导致通气↓
动态肺过度充盈
（ DHI）
呼吸肌疲劳、
无力，呼吸衰竭
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哮 喘--CAS呼吸衰竭撤机筛查
动态肺过度充盈 （ DHI）
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
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ARDS撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复
在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低 支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险
SBT失败推荐用A/C或PSV模式。 参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生
auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配 的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。
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撤机失败的常见原因
1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。
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• SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT
SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转
机械通气撤机过程
呼吸机
呼吸作功
病人
撤机的方式：
直接结束通气支持
逐步结束通气支持
江西省胸科医院
临床如何实施规范化脱机流程？
江西省胸科医院
指南、共识
机械通气与脱机指南--2012中华重症医学分会
2016 ATS／ACCP临床实践指南：机械通气脱机
2016 BTS／ICS指南：成人急性呼吸衰竭的通气管理
江西省胸科医院
自主呼吸试验（SBT）失败的标准
客观测定：
在FiO2≥0.5，PaO2≤50~60mmHg或SaO2＜90% PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHg pH＜7.32或减低pH＞0.07 f/VT＞105/（min·L） f＞35/min或增加≥50% 心率＞140/min或增加≥20% 收缩压＞180mmHg或增高≥20% 收缩压＜90mmHg 心律失常
肺水肿及肺血管病变：心源性肺水肿、ARDS等。 f、Vt、PEEP
术后支持的组成部分：各种大手术后呼吸功能抑制时。f、 Vt、PEEP
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COPD患者呼吸衰竭撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
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COPD患者呼吸系统阻力↑
-- 在出现呼吸衰竭时呼气相小气道动态陷闭产生肺动
让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT SBT可任选以下一种： ①低压力水平PSV（成人:5~8cmH2O,儿童:10cmH2O）； ② T型管法； ③持续气道正压（CPAP)：5cmH2O； （SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用)
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三、3分钟SBT观察指标
江西省胸科医院
四、30-120分钟SBT观察指标
通气 标准
氧合 标准
肺储 备
江西省胸科医院
常用撤机模式的研究和评价
PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV； ASV；
SMARTCARE
江西省胸科医院
自主呼吸试验（SBT）失败的标准
临床评估和主观标准： 激动不安和焦虑 精神上的抑制状态 出大汗 发绀 增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征 呼吸困难
机械通气规范化脱机流程
江西省胸科医院
重症医学科 张齐龙
江西省胸科医院
内容
机械通气撤机思路 机械通气撤机流程
江西省胸科医院
机械通气与撤机过程
呼衰治疗
撤机开始时机判断
测定生理指标，评估撤机 自主呼吸试验 拔管
失败者重新插管
Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056
中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016中华医学杂）
江西省胸科医院
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脱机流程
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
江西省胸科医院
机械通气撤机筛查
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
江西省胸科医院
撤机筛查通过后
江西省胸科医院
一、机械通气撤机筛查
呼吸衰竭：下列原因中--机械通气解决的问题？
江西省胸科医院
结构性肺病呼吸衰竭撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
江西省胸科医院
•机械通气撤机筛查通过 二、3分钟自主呼吸试验（SBT）
现认为进行正规的自主呼吸试验是安全、有效、可避免其 他指标测定的最好的评估方法，是一项综合 性的指标。
江西省胸科医院
正 规 的 SBT
江西省胸科医院
五、30-120分钟SBT通过后—气道评估
江西省胸科医院
气道通畅性评估 有无气道梗阻
气道分泌物的量和形状
江西省胸科医院
气道保护能力评估
气道保护能力
江西省胸科医院
江西省胸科医院
六、拔管操作程序
1.一般安排在上午拔管； 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角； 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）； 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6.备有随时可重新插管的各种器械； 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化
f 神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。
Vt 神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。
胸廓疾患：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。 Vt、f
？ 气道堵塞：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。
肺部疾患：COPD、严重肺炎、哮喘持续状态。 f、 Vt、PEEP
江西省胸科医院
Why wean early?
增加不良 预
后发生率
降低VAP
减少ICU 住院天数
增加ICU病 床使用率
为何要早期 脱机拔管
减少总 住院天数
降低 费用
降低合并症 与死亡率
江西省胸科医院
机械通气拔管失败--
是导致患者死亡、ICU住院日延长的独立危险因素!
Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112江;西18省6胸-1科9医2院
态过度充盈及PEEPi
吸气负荷↑
导致通气↓
动态肺过度充盈
（ DHI）
呼吸肌疲劳、
无力，呼吸衰竭
江西省胸科医院
哮 喘--CAS呼吸衰竭撤机筛查
动态肺过度充盈 （ DHI）
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
江西省胸科医院
ARDS撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复
在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低 支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险
SBT失败推荐用A/C或PSV模式。 参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生
auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配 的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。
江西省胸科医院
撤机失败的常见原因
1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。
江西省胸科医院
• SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT
SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转
机械通气撤机过程
呼吸机
呼吸作功
病人
撤机的方式：
直接结束通气支持
逐步结束通气支持
江西省胸科医院
临床如何实施规范化脱机流程？
江西省胸科医院
指南、共识
机械通气与脱机指南--2012中华重症医学分会
2016 ATS／ACCP临床实践指南：机械通气脱机
2016 BTS／ICS指南：成人急性呼吸衰竭的通气管理
江西省胸科医院
自主呼吸试验（SBT）失败的标准
客观测定：
在FiO2≥0.5，PaO2≤50~60mmHg或SaO2＜90% PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHg pH＜7.32或减低pH＞0.07 f/VT＞105/（min·L） f＞35/min或增加≥50% 心率＞140/min或增加≥20% 收缩压＞180mmHg或增高≥20% 收缩压＜90mmHg 心律失常
肺水肿及肺血管病变：心源性肺水肿、ARDS等。 f、Vt、PEEP
术后支持的组成部分：各种大手术后呼吸功能抑制时。f、 Vt、PEEP
江西省胸科医院
COPD患者呼吸衰竭撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
江西省胸科医院
COPD患者呼吸系统阻力↑
-- 在出现呼吸衰竭时呼气相小气道动态陷闭产生肺动
让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT SBT可任选以下一种： ①低压力水平PSV（成人:5~8cmH2O,儿童:10cmH2O）； ② T型管法； ③持续气道正压（CPAP)：5cmH2O； （SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用)
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三、3分钟SBT观察指标