功能性腹痛综合症

功能性腹痛綜合症

臨床問題

功能性腹痛綜合征(FAPS)是一種慢性復發性腹痛狀況，就當前常規臨床檢查所能檢出的事項來看，其病因不在於結構性、器質性或代謝性疾病[7]。FAPS 中的腹痛與日常生理刺激（如進食、運動、排便或月經）的激發、擴大或緩解無關[7]。FAPS 是功能性胃腸病(FGID) 的一種，有別于其他種類的FGID，如腸易激綜合征(IBS)、非特異性功能性腸紊亂、機能性消化不良上腹痛綜合征、功能性食管源胸痛、膽囊和Oddi括約肌功能障礙及成人功能性肛門直腸痛[10]。新生兒和幼兒的嬰兒腸絞痛、IBS、腹型偏頭痛、機能性消化不良，以及兒童和青少年FAPS亦可能與疼痛有關[10]。例如，IBS 的特徵為腹痛或不適，表現為微弱的腹痛感，特徵在於符合下列三個條件中的兩個以上條件：可通過排便緩解，發病與大便次數變化有關並與大便形狀變化有關[19]。機能性消化不良上腹痛綜合征被定義為集中在上腹部的慢性疼痛或灼痛，至少中度嚴重，至少每週一次；間歇性痛，不泛發或集中在其他腹部或胸部區域，不能通過排便或排氣得

到緩解，不符合膽囊或Oddi括約肌障礙的標準[25]。這些與疼痛相關的FGID 的胃腸道症狀具有不同特徵。但是，這些疾病的基本疼痛機制並不相互排斥。

流行病學和社會及經濟影響

在北美報告的FAPS患病率在0.5%至2%不等[9]，與其他國家報告的患病率沒有差別[8,15]。與此相對，IBS 的患病率約為10–20%，機能性消化不良的患病率為20–30% [6]，膽囊和Oddi 括約肌功能障礙的患病率為7.6–20.7% [3]。

因此，相比IBS、機能性消化不良或膽囊和Oddi括約肌功能障礙，FAPS是一種較不常見的FGID [7]。然而，FAPS 的患病率仍高於潰瘍性結腸炎(0.0076%) [18] 或慢性胰腺

炎的發病率(0.0041%) [27]，表明非惡性器質性疾病通常會引起慢性腹痛。FAPS 更常

見於女性，男女患病比為2:3，四十歲人群的患病率最高[4,11]。FAPS 患者缺勤率高，並需要大量醫療保健，因此該綜合征造成沉重的經濟負擔[11,22]。

臨床特徵FAPS的主要特徵是腹痛。但是，許多疾病可引起慢性腹痛。因此，任何結構性、器質性或化學性疾病應予排除。FAPS患者常常出現疼痛相關行為[7]。首先，此類患者常否認心理社會壓力源的作用。然而，疼痛可能會在患者進行分散注意力的活動時減輕，但在討論令人心理煩惱的問題時加重。其次，他們通過口頭和非言語方法表達痛苦。他們急切地報告與可用臨床和實驗室資料不相稱的嚴重症狀。第三，他們頻繁地尋求醫療保健服務。他們經常出入急診室並請求施用阿片類鎮痛劑。第四，他們請求進行診斷性研究，甚至使用探查術來確定疾病的器質性病因。第五，他們的注意力集中在完全緩解疼痛，而不是適應患病情況。第六，他們承擔有限的個人自我管理責任。除這些特徵外，FAPS 患者通常具有不同的病理心理，包括抑鬱症、焦慮障礙及軀體形式障礙（《精神障礙的診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ）[1] 中所述的軸I 障礙）。亦可識別出歸類為軸II 障礙的某些形式的人格障礙。和其他慢性疼痛病症的情況一樣，一些FAPS 患者可能有災變恐懼的想法[7] 或有早年生活創傷經歷，包括身體虐待或性虐待[24]。

病理生理學

尚不清楚FAPS的確切病因和病理生理學。然而，腦腸間的互動在大部分疼痛相關FGID，尤其是在IBS 中發揮關鍵作用[14,20,21]。在IBS 患者中，出現嚴重症狀的子群體與FAPS 患者的病理生理學相似[24]。在生理學上，胃腸道發出的信號通過內臟傳入通路傳到腦部，而這主要可分為副交感神經傳入和交感神經傳入纖維[14,21]。迷走神經內的副交感神經傳入纖維終止于孤束核，而後者亦向各種皮質邊緣發出信號[20]。交感神經傳入纖維會聚在背根神經節，並連接至脊髓背角I 板層內的二級感覺神經元。該內臟傳入信號上行傳到脊髓丘腦束，並將刺激接力傳遞到丘腦。而後該信號傳播到腦島、扣帶皮層及疼痛神經矩陣的其他結構。I 板層神經元亦通過臂旁核向邊緣系統和旁邊緣感覺運動皮層（包括杏仁核和丘腦下部）發出信號[14]。因此，內臟痛信號與穩恒調節作用直接相關，而後者由促腎上腺皮質素釋放激素(CRH) 介導[13]。例如，丘腦下部室旁核內的CRH 表達神經元啟動通過骶骨副交感神經所輸出的神經素刺激結腸運動[13]。與IBS研究不同，尚無FAPS 的腦成像研究。但是，FAPS 腹痛與生理事件無關的事實有力表明，應進行腦部疼痛相關領域的敏化或聯想性學習，而非外周敏化。事實上，FAPS 患者對採用恒壓器的無害生理直腸擴張的敏感性較低[23]。下行疼痛調製系統（阿片和去甲腎上腺素能通路）起源于不同的腦幹區域，並在受到有害刺激時以類似反射的方式自動啟動[7] 。振奮精神的下行疼痛調製系統起源于腦幹內產生血清素的神經核，並在基線脊髓應激性的中心控制中起作用[7]。除中腦導水管周圍灰

質的下行疼痛調製系統外，FAPS 的病理生理學還涉及疼痛調製回路的皮層網路（包括腦島、杏仁核、前扣帶皮層、眶額皮層、內側和背外側額前皮層及頂葉皮層）。在慢性背痛患者中，全腦灰品質減少與疼痛持續時間相關，而減少情況突出體現在雙側背外側額前皮層[2]。發現在IBS 患者中，右背外側額前皮層的厚度與疼痛災變恐懼量表中的評分呈密切的負相關[5]。因此，腦部的功能性和結構性變化可成為FAPS 病理生理學的基礎。

診斷評估

目前根據羅馬III標準進行FAPS診斷[10]。FAPS 的診斷標準必須包括下列所有方面：(a) 持續或近乎持續腹痛，(b)疼痛與生理事件（如進食、排便或月經）無關或僅偶爾相關，(c) 日常機能部分缺失，(d) 疼痛並非做假（如裝病）的跡象，(e) 症狀不足以滿足可解釋疼痛的另一種FGID 的標準，及(f) 症狀發作在診斷前至少 6 個月，且過去3 個月都符合標準[7]。此外，任何結構性、器質性或化學性疾病應予排除。鑒別診斷應包括胃腸道、膽管、胰腺和肝臟的惡性贅生物；潰瘍性結腸炎；克羅恩病；消化性潰瘍；小腸潰瘍；胃腸道狹窄；結腸憩室炎；缺血性結腸炎；膽石病；膽管炎；膽囊炎；胰腺炎；慢性假性腸梗塞；巨結腸；結腸無力；食物過敏；過敏性胃腸炎或嗜酸細胞性胃腸炎；寄生蟲；腹部動脈硬化；主動脈瘤；腹膜炎；菲-休-柯三氏綜合征；過敏性紫癜；卟啉病；內分泌、代謝或血液系統疾病；膠原性疾病；腹壁痛；婦科和泌尿外科疾病；等等。精確的醫療會診和仔細的體檢可極大地促成正確診斷，但尿液分析、糞檢、全部血細胞計數、血液化學、腹部超聲波檢查及腹部X射線平片須定期進行檢查。視乎臨床表現，亦可進行上胃腸道鏡、上胃腸系、結腸鏡檢查、鋇灌腸、膠囊內鏡、小腸內鏡、小腸鋇透視、腹部電腦斷層掃描、腹部磁共振成像、內窺鏡逆行胰膽管造影、腹部血管造影及胃腸測壓及／或恒壓器檢查。

治療

治癒是不可能的，因此在護理FAPS患者時，治療目標在於減輕痛苦及提高生活品質[24]。治療依賴生物心理社會學方法，以治療性的醫患關係為基礎[10]。FAPS 的藥物療法集中在抗抑鬱藥[7,24]。根據我們對內臟痛神經傳遞的理解，使用三環類抗抑鬱藥（阿米替林、米帕明或地昔帕明）、四環類抗抑鬱藥（米安色林）、選擇性血清素再攝取抑制劑（氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林或依他普侖）、血清素和正腎上腺素再吸收抑制劑（度洛西、米那普侖或文拉法辛）、去甲腎上腺素能和特異性血清素抗抑鬱藥（米爾塔紮平）[7,24]。有時開處抗精神病藥（如喹硫平）[24]。抗抑鬱藥壓制疼痛矩陣的活動，便利下行疼痛調製系統發揮作用，並可能通過腦源性神經營養因數説明神經形成[7,24]。然而，在對患有疼痛相關FGID 的兒童和青少年的統籌回顧中，阿