恶性黑色素瘤.ppt (1)

治疗原则
手术： 广泛的局部切除+引流区淋巴结
清扫，手术切缘距肿瘤3-5公分
放疗： 局部复发、转移灶 化疗/免疫治疗：
治疗转移性恶性黑色素瘤的主要 手段
病情介绍
床号：抢2床
姓名：宋凤姣 年龄：70岁
医保：铁路医保
诊断：右足底恶性黑色素瘤术
主诉：右足底恶性黑色素瘤术后1年余，
现病史
DTIC+DDP联合化疗2周期，化疗后2016.10评
估病情提示：以上病灶较前进展，并出现肝内 多发转移。2016.10.19给予PTX+洛铂+恩度联 合化疗一周期，耐受差，2016.11月份再评估病 情较前进展。后未再继续化疗，于2016.12.中 旬开始口服阿帕替尼靶向治疗，因服药后出现 恶心、呕吐、腹泻、乏力等症状，体力较前明 显下降，开始卧床，遂停药。后右腹部沟包块 逐渐增大。于2017.04月份出现腹胀、纳差、乏 力、消瘦等症状较前明显进展，在武锅职工医 院就诊B超提示腹腔积液。对症处理后出院。
便秘
患者现在口服奥施康定10mgQ12H口服， 出现了便秘的副反应，给予患者杜密克每 天两次口服，麻仁丸每日两次，患者医从 性较差，没有服用，给予了甘油灌肠剂灌 肠，效果欠佳，在此嘱咐患者口服通便药 物，并继续观察患者大便情况。
医嘱给予一级护理，半流质饮食，护胃
，护肝，营养，止疼对症处理。
病程记录
患者于5月13号，14号，15号都出现了右
腹股沟包块出血，给予加压止血，更换 敷料，保持创面清洁干燥，给予每天大 换药一次。 患者及患者家属拒绝使用奥施康定止痛， 自服中药及吗啡片止痛，效果不佳，于5 月15号给予奥施康定10mgQ12H口服，定 期进行疼痛评估。
有感染的危险
患者右腹股沟区伤口为开放式伤口，容易 感染，我们要多加观察，要保持伤口区的 干燥，清洁。患者于5月 日出现发热，给 予抗炎处理后，体温恢复正常
放疗
患者现在主要放射右腹股沟区，告知患者 一些放疗的注意事项以及出现的副反应。 告知患者尽量多饮水，放疗前后半小时不 能饮食，避免出现恶心呕吐等发应，保持 靶区线的清晰，穿宽松的衣服，放射区的 皮肤不能用肥皂等刺激性药膏擦洗。
相关病因
亚洲和非洲地区MM患者的原发病灶多位
于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外 线极少的地方，其病因尚不明确。 9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因 突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原 因。50%以上的家族恶性黑色素瘤患者 中检测到了抑癌基因P16突变。 内分泌、化学、物理因素对MM的发生是 否有影响尚不清楚。
二、流行病学
是增长最快的恶性肿瘤 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位 白种人发病率高于其他肤色人种。 美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，



占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7% 。 澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发 地区，发病率分别为40/10万，30/10万。 亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性 1.3% ，但是增长迅猛。 占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75% 北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。 中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。
相关病因
日光暴晒 ：
日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突
变。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续 避光部位呈散在分布。 种族与遗传： 在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与 黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色 皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白， 起雀斑，蓝色或绿色眼睛。因而，白人恶性黑 色素瘤的发病率较黑人高。
现病史
患者于2016.03月份因“发现右足底黑痣1年余，
进行性增大伴破溃3月”就诊于武汉市陆军总 医院，行PET-CT检查提示：右足底软组织结 节考虑恶性肿瘤，右腘窝淋巴结肿大不排除转 移。遂在该院行右腘窝淋巴结活检术，术后病 检提示：淋巴结转移性黑色素瘤。于 2016.03.20行右足部肿块切除术，术后病检提 示：右足底恶性黑色素瘤，浸润至真皮深层。 2016.08月份复查提示：肝门、腹膜后、胰头周 围广泛淋巴结转移，右侧锁骨头转移，右侧腹 股沟淋巴结肿大。于2016.08.30开始行
腹胀、乏力5月余
家庭背景
患者铁路医保，有一个儿子。并且自己有 退休金，家庭经济一般。
体格检查
体温：36.6℃，脉搏：89次/分，规则，呼
吸：20次/分，规则。血压：112/67mmHg, 轮椅推入病房，贫血貌，消瘦，慢性病容。 右腘窝及右足底分别可见长约6cm陈旧手 术疤痕，愈合良好。右乳腺缺如，右胸壁 可见陈旧手术疤痕长约25cm，愈合良好， 右腹股沟可见一巨大包块大小约 14*12.5*7cm，固定，质地硬，压痛，表 面皮肤呈充血红紫色，右腘窝可触及大小 约4*3cm大小质质韧包块，固定，无压痛。 腹水Ⅱ度。
病理类型
浅表扩散型 (acromelic freckle-like nevoid
melonoma) ： 好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的 色素斑发展而来。出现局部浸润、结节、溃疡、 出血。预后相对较好，约占70％。 结节型(nodular malignant melanoma) ： 是侵袭性最强的一型黑色素瘤，身体任何部位 均可发生，但最常见于足底。开始为隆起的斑 色，呈黯黑、蓝黑或灰色结节，有时呈粉红色， 周围可见散在的棕色黑瘤踪迹。以后很快增大， 可发生溃疡，或隆起如草状或菜花样。
既往史
2001年行右乳腺癌根治术，术后常规化
疗7周期，后定期复查病情稳定。否认高 血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药 物过敏史。
诊疗计划
1.完善检查：实验室常规检查、心电图、
胸腹部CT等。 2.给予营养支持治疗，建议更换奥施康定 止疼治疗，患者及家属暂拒绝，要求服 用自带中药止疼治疗。给予ห้องสมุดไป่ตู้痛护理及 评估，观察疼痛及其他症状变化。
压疮：患者压疮评分为13分，为中度风
险，进行科内监测每周一次。告知并督 促患者Q2H进行翻身，保持皮肤干燥， 床单位整洁。现在患者皮肤完整。 跌倒：患者跌倒评分为10分，中度风险 ，签跌倒告知书，并进行科内监测，告 知患者及家属需24h留陪，保持床属于刹 住，床栏拉起状态。
疼痛的护理 1） 心理暗示疗法 主要是增强患者自身战胜疾病 的信心。（2） 止痛剂的选择 护士应观察病人疼 痛发生的时刻及持续时间，掌握规律，定时给药 。（3） 物理止痛法 可通过按摩、涂清凉止痛药 等，也可采用各种温度的刺激或用65℃热水袋放 在湿毛巾上局部热敷，每次20分钟，可取得一定 效果。（4） 放松疗法 全身松弛可以轻快感，肌 肉松弛可阻断疼痛反应。 （5） 转移疗法 分散 病人的注意力通过听音乐、看书报、说笑话或一 段相声。 （6） 为病人提供良好而安静的休养环 境，患者疼痛多在夜间加重，因此要设法保证其
(1)情感支持:我们的言行举止对患者的自
我概念变化有着重要作用。因此，要以 尊重和关心的态度与患者多交谈 (2)提高适应能力:帮助患者及家属正确认 识疾病所致的形体外观改变，提高对形 体改变的认识和适应能力。 (3)指导患者改善身体改观的方法，如衣 着合体和恰当的装饰等; (4)对举止怪异/有自杀倾向者加紧观察， 防止意外。
预后
恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病
灶部位、肿瘤浸润深度 、淋巴结转移情 况及手术切除范围等相关： 性别与年龄：女性患者的预后明显优于 男性。幼年性恶性黑色素瘤预后较好， 45岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较 年老患者好。 病灶部位 ：发生于躯干的预后最差，位 于头颈部者次之，位于肢体者较好。
护理问题及措施
心理护理
患者对疾病未知的恐惧、对孤独的恐惧、 对疼痛的恐惧、对与亲人分离的恐惧，这 些心理因素常常使患者产生消极的情绪， 我们应该给予体贴和关怀，与患者进行思 想交流，减轻患者的恐惧心理，使患者树 立与疾病作斗争的信心。
饮食护理
患者食欲减退，在家以面条为主。我们 告知患者要适量加强营养，比如牛奶加蜂 蜜，稀饭里面加肉末与新鲜的的菜末等。 禁止食用辛辣刺激，油炸，腌菜等食物， 应该少食多餐。
临床表现
早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破
溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、 局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。 进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转 移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结 节，通过淋巴管转移） 远处转移： 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部 位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。
检查结果
CT：1）双侧胸膜少量积液 2）两肺、肝脏、腹腔、腹膜后、盆 腔及右侧腹股沟多发转移瘤 B超：右侧腹股沟实性灶 肝功能：r-谷氨酰转移酶 712 （7-45） 白蛋白34 (40-55) 血常规：血红蛋白 81（115-150） 肿瘤标志物：糖类抗原-125 243.4（0-30.2）
处理
睡眠以减转疼痛。病房温、湿度适宜，夜间灯
光柔和，关大灯，开地灯，减少因外界不良刺 激而致疼痛加重。 （7） 预防并发症、加强 基础护理 协助患者取舒适卧位，保持床单清 洁干澡平整，保持皮肤清洁完整，根据病情定 时鄱身，按摩，叩背，保持大小便通畅，保持 口腔及肛周、外阴的清洁卫生。 （8） 加 强心理护理 护士必须耐心、细致观察，了解 病人的心理动态，对悲观、失望情绪并有自杀 倾向的病人，主动与其交谈，引导其正确对待 人生，加强巡视，防止意外发生，多让其家属 陪伴，满足病人的合理要求，使其感受到家庭 的亲情及社会的温暖。
恶性黑色素瘤
一、概述
皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑
色素细胞的恶性肿瘤，多由痣或色素斑 发展而来。 90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹 部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等 部位也不少见；少数发生于外阴、消化 道和眼内。 预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤 经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。
病理类型
恶性雀斑样 (lentigo maligna melanoma) ： 约占10%。通常发生于中老年人，面部等常暴
露于日光下的部位，预后相对较好。 肢端雀斑样黑色素瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma) ： 位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的 皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常 见的黑色素瘤类型，亚洲人高达58%，黑色人 种占60-70%。 少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色 素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶 性黑色素瘤等。