下肢深静脉血栓合并肺栓塞死亡14例分析

下肢深静脉血栓合并肺栓塞死亡14例分析
目的：探讨降低肺栓塞发病率和死亡率的方法。

方法：回顾性分析笔者所在医院2005年1月-2010年12月住院深静脉血栓合并肺栓塞死亡14例患者的临床资料。

结果：本组肺栓塞死亡患者占同期下肢静脉血栓患者 2.4%。

结论：肺栓塞是发病率高、死亡率高、诊断困难、治疗困难的疾病，预防、早期诊断和正确的治疗是降低死亡率的关键。

[Abstract]Objective：Explore the methods to reduce pulmonary infarction morbidity and mortality. Methods：Retrospective analysis the hospitalized 14 patients in January 2005 to December 2010 during deep vein thrombosis with pulmonary infarction death .Results：The death patients in pulmonary embolism account of 2.4% deep veins of lower limb at the same time.Conclusion：Pulmonary infarction is high incidence，high mortality，difficulties in diagnosis，treatment of difficult diseases，Prevention，early diagnosis and correct treatment is the key to reduce mortality.
[Key words]Deep vein thrombosis；Pulmonary embolism；Inferior vena cava filter
下肢深静脉血栓(DVT)是血管外科常见病，肺栓塞(PE)是其严重的并发症之一，也是本病的主要死亡原因。

如不及时治疗约50%～60%的DVT患者可并发PE，其中4%～8%为致死性PE[1]，近年来国内对DVT的治疗逐渐规范，PE的发病率和死亡率也有所下降，但很多方面还存在着一定的争议和分歧。

下面就笔者所在医院2005年1月-2010年12月住院治疗的DVT合并PE死亡14患者进行回顾性分析，以总结经验和教训。

1资料与方法
1.1一般资料
本组同期住院治疗DVT患者591例，发生PE 52例，死亡14例，其中男9例，女5例，最大年龄73岁，最小年龄23岁，平均45岁。

右下肢DVT 12例，左下肢DVT 2例。

发病诱因：12例是过早离床活动(5例是在排便后突发病)，2例无明确诱因。

2005-2008年死亡11例，2009-2010年死亡3例。

出现症状距离死亡时间0.5～48 h，PE发病和死亡与DVT发病时间的关系见表1。

表1PE发病和死亡与DVT发病时间的关系例
DVT发病时间PE发病例数死亡例数
1周35 8
2周14 5
3周 3 1
1.2诊断及治疗
临床症状：呼吸困难12例，胸痛8例，大汗淋漓７例，咳嗽6例，晕厥3例；早期出现休克症状11例；有11例由Ｘ光胸片、多层螺旋CT、肺动脉造影(CTA )确诊，3例未检查在短时间内死亡(根据临床症状及心电图确诊)。

治疗：本组患者在出现临床症状后均采用吸氧、心肺复苏、抗凝、溶栓、抗休克等综合对症治疗。

2009年以后笔者开展了下腔静脉滤器植入术，本组有2例行下腔静脉滤器植入，1例行介入导管溶栓。

2结果
本组肺栓塞死亡患者占同期下肢静脉血栓患者2.4%。

3讨论
3.1PE的预防
PE是DVT严重的并发症，具有较高的致死率，本组死亡率占同期治疗DVT 患者的2.4%，同期PE患者的26.9%，由于大部分的临床症状不典型，而致死性PE在死亡前得到明确诊断率很低，一旦发生往往非常凶险，临床医生几乎没有时间抢救，约10%的致死性PE在发病后短时间内死亡[1]。

PE是发病率高、死亡率高、诊断困难、治疗困难的疾病，预防、早期诊断和正确的治疗是降低死亡率的关键。

右下肢DVT及左下肢髂股静脉近端血栓头跨入腔静脉的DVT患者是PE发生高危人群，在规范的抗凝同时建议行下腔静脉滤器植入术，由本组病例可以看到多数PE集中发生在DVT发病的前两周，过早的离床活动尤其是排便等活动的挤压作用是造成血栓脱落的主要原因，因此对于高危患者严格卧床两周以上是预防PE的有效方法之一，第八版美国胸外科医师学会抗栓治疗指南(ACCP-8)推荐急性DVT患者在病情允许的情况下尽早活动(1A证据)[2]，笔者认为是从减轻疼痛和水肿方面考虑，在临床上部分肺栓塞的发生确实与过早离床活动有关，同时有效规范的抗凝治疗可以减少致死性PE的发生。

3.2PE的治疗抗凝治疗是PE最重要和最基础的治疗方法[3]。

常用抗凝药物包括肝素、低分之肝素(LMWH)和华法林钠，在众多的国内外临床试验中低分之肝素较普通肝素更优，主要包括皮下注射生物利用度高、半衰期长、有更好的抗凝效果、较普通肝素有更少的副反应、使用更方便。

溶栓治疗的选择：根据患者病情的严重程度可以将患者划分为大面积(高危)，次大面积(中危)和非大面积(低危)，对于大面积PE患者(高危)，一旦诊断明确，在没有明显出血禁忌的情况下应立即行全身溶栓治疗，目前推荐的溶栓治疗方案为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg 静脉点滴2 h，或尿激酶2万U/kg体重静脉点滴2 h，非大面积PE(低危)患者由于没有引起血流动力学的异常，可采用单纯抗凝治疗，可首先给予普通肝素持续静脉注射，根据活化部分凝血酶原时间(APTT)调节肝素用量，将APTT控制在正常值的2～2.5之间。

或者使用低分子肝素皮下注射。

次面积(中危)PE患者，如果没有溶栓禁忌证可以采用溶栓治疗；随介入器材的不断改进及技术水平的不断提高，介入治疗已成为PE重要的治疗方法，急性导管溶栓、碎栓、吸栓等可以降低PE的病死率[4]，但ACCP-8对于大多数PE患者不推荐肺动脉导管介入溶栓(1C证据)，仅仅对于有严重出血风险或一般状态很差的患者才考虑导管局部溶栓[2]，因此目前还存在一定的争议，还有待临床进一步探讨。

3.3下腔静脉滤器的应用
建议所有PE患者在病情允许情情况下均行下腔静脉滤器植入，以预防血栓再次脱落而造成致命性PE。

另外右下肢DVT及左髂股静脉近端血栓，血栓头跨入下腔静脉腔内及需要静脉腔内操作可能造成血栓脱落等情况下，应考虑行下腔静脉滤器植入[5]。

利用可回收滤器，3～4周将滤器取出，笔者所在医院近两年对部满足以上条件的患者行可回收滤器植入术，有效降低了PE的发生率和死亡率。

永久性下腔静脉滤器由于其远期并发症较多，对患者生活质量有很大影响，不主张常规使用。

参考文献
[1]王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京：人民卫生出版社，2001：33-34.
[2]郭伟，许永乐.第8版美国胸外科医师协会抗栓治疗指南解读[J].中国实用
外科杂志，2011，12(5)：1031-1032.
[3]幕内雅敏[日].胡海地译血管外科要点与盲点[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2006：83.
[4]刘汉书.肺栓塞的治疗进展-血管介入治疗[J].医学综述，2011，22(15)：3426-3428.
[5]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：619.
(收稿日期：2012-05-04)(编辑：李嫚)。