护理查房

其他
• 既往史：无 • 过敏史：无 • 家族史：无 • 月经婚育史：144-- 5
• •
2017-09-19,1-0-0-1
26-28
配偶及子女体健
体格检查
• T36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压106/59mmHg. • 神志清，精神萎靡，诉烦渴，营养中等，黏膜干燥，四肢 末梢紫绀，双瞳直径4mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸 音粗，可闻及少量湿性啰音，腹平坦，全腹软，右上腹有 压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音存在。
10-11 患者继续与 无创通气， 呼吸机参数 较前降低
2
日期 2017 10-09 诊断 目标 措施
1. 2. 迅速建立1~2条静脉输液通路 遵医嘱静脉输液。应根据患 者丢失的液体量和生理需要 量，安排好液体输注的顺序 和速度。感染休克者尽早恢 复有效循环血量是休克好转 的关键，因而应尽积极液体 复苏，可遵医嘱快速大量补 液 3. 维持CVP及尿量：维持CVP达 到8~12mmHg，尿量达到每小 时30~50ml 4. 根据患者血流动力学监测结 果及时调整补液并准确记录 液体出入量
评价 10-13 患者血管 外肺水指 数偏高， 循环血量 仍不足
体液不足： 循环稳 与大量出汗、定 禁食禁饮、 补液量不足 有关
3
日期 2017 10-10 诊断 目标 措施
1. 2. 3. 4. 注意各种管道的有效固 定，经常检查。 适当有效的肢体约束。 护理操作规范、安全、 有效。 做好各项护理工作：口 腔护理、皮肤护理、会 阴护理等，增加病人的 舒适度，尽量满足患者 的生活需求。 做好心理护理，加强沟 通及知识宣教。 遵医嘱给予镇静药物， 并观察药物治疗效果。
• 血常规：WBC： 符 9 6.56x10 /L,N78.6%,淋巴细胞 合 6.1%，血小板计数70X109/L, 感 血红蛋白88g/l 染 诊 • PCT:7.03ng/ml 断 • 尿常规：酮体+，潜血+ 病情危重考虑低 • T3、T4、TSH↓ T3综合征 • 生化：白蛋白15g/l,LDH4974u/l, • 前脑利尿钠肽：865pg/ml • 血气分析：FIO240%,PH7.38， SPO295%，Glu:13.mmol/L,乳 酸15mmol/L,HCO3-:13mmol/L、 BE-B：-10.9mmol/L
• 07:00 体温36.9℃ 无创呼 吸机参数IPAP16cmH2o， EPAP6cmH2o， • 13:30 输注B型血浆 350ml-患者循环不稳，存 在休克 低蛋白血症 • 15:30 患者烦躁予艾贝宁镇静
2017-10-13
• 07:00 夜间烦躁 予艾贝宁 镇剂 夜间停用无创呼吸 机 氧分压下降65mmhg 予 无创呼吸机辅助 FIO2 50% F12次/分 IPAP14cmh2o IPEPAP 6cmh2o 体温37.8 血糖低 给予持续高糖静脉泵入及 胃注纠酸。 • 21:25 B型血浆350ml， • 22:08 APTT＞18sec----结 合D2聚体升高存在高凝予 抗凝治疗
病程
2017-10-09
• 20:40：入院 • 22:30：行右锁骨下静脉 置管，补液监测中心静脉 压。 • 23:15：危急值报告血糖 1.6mmol/L,高糖持续静脉 泵入。 • 血气分析：PH7.21，乳酸 15mmol/L，HCO310.4mmol/L，BE-B16mmol/L • 血常规 WC:10.57X109/L,N82.3%, 淋巴细胞9.5% • 粪隐血试验：阳性 • 生化：TNT23.74ng/ml\葡 萄糖1.6mmol/L， LDH>9000u/L • 凝血常规：D二聚体 15.84ug/ml
• 血气分析：乳酸15mmol/L, PH7.24，血钾3.0mmol/L-静脉 补钾，HCO3- 6.4mmol/L.SO2 87% • 乳酸：滤器前24.8mmol/l、滤 器后：23.7mmol/l • 生化：TNT48.33ng/L、 LDH>9000u/l • 血常规：WC12.19X109/L N78.3% 淋巴细胞9.3%
环障 碍， 可予 去甲 肾上 腺素 升压
ห้องสมุดไป่ตู้
2017-10-11
• 03:30 休克合并低蛋白血症， 输注B型RH阳性血浆325ml • 07:00 神志清楚诉口渴，无创呼 吸机辅助通气，模式
S/T,FIO250%,f20次/分 IPAP16cmH2O,EPAP6cmH2O，脱 水量50ml/h,患者呼吸24~30次/分， SPO2 100%,偶有咳嗽、咳痰，痰 液黄白粘稠，量不多，自行咳出， 体温最高39℃，留取血培养，与药 物及物理降温，晨体温36.9℃.血压 仍与去甲肾上腺素维持 14:00 休克合并低蛋白血症，输注 B型RH阳性血浆425ml 15:30 体温37.8℃，床边CRRT治疗，
护理查房
EICU刘萍 刘绮嫣
内容
• • • • 病例介绍——刘萍 护理计划——刘绮嫣 DVT预防与护理——刘萍 抗凝药物应用及护理——刘绮嫣
查房目的
• 了解胆道感染、感染性休克患者的护理措施 • 掌握DVT的预防与护理 • 了解抗凝药物应用及护理
病例介绍
刘萍
基本资料
• • • • • • 姓名：李翠红 性别：女 年龄：46岁 住院号：1383164 主诉：间断咳嗽伴胸闷气喘11月余，再发伴加重10余天 入院时间：2017年10月9日
现病史（院前）
• 患者11月余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声 咳嗽，干咳为主，偶有咳少量白粘痰，痰液可自行咳出， 胸部CT示两肺多发磨玻璃影，相关抗原检查均未见异常， 予积极抗感染、化痰等治疗后好转出院，出院后长期服用 “泼尼松片”，后多次因咳嗽咳痰住院治疗，症状好转后出 院。10余天前患者受凉后出现咳嗽加重，白粘痰为主，夜 间干咳明显，胸部CT示两肺多发高密度影，考虑感染 （机遇性？）于抗感染抗真菌等治疗，住院过程中间断发 热，最高体温38.5℃。昨日夜间患者突然出现胸闷气喘症 状加重，伴少许干咳，病情危重转我院治疗。
2017-10-10
• 02:00 乳酸持续大于 15mmol/L行右股静脉置管 行持续血液透析治疗。 • 13:15 休克合并低蛋白血 症，输注B型RH阳性血浆 325ml • 15:30 体温最高腋下38℃， 行院内联合会诊，明确脓 毒症诊断，继续给予CRRT 治疗，抗真菌及革兰氏阴 性菌、生理量剂激素治疗
1
日期 诊断 目标 措施 评价
2017 低效型呼 10-09 吸型态： 与患者缺 氧、感染 有关
患者呼 1. 呼吸机辅助呼吸，保持 患者气道通畅 吸顺畅、 2. 严密监测生命体征的变 平稳 化。 3. 及时了解实验室检查结 果及血气分析的变化 4. 监测呼吸频率及观察呼 吸深度，听诊双肺湿罗 音变化 5. 抬高床头大于30度 6. 遵医嘱给予抗生素及解 痉平喘药，观察药物的 作用及副作用。
• CI5.16L/min/m2 ，GEDI 627ml/m2， ITBI874ml/m2，ELWI10.4ml/kg， CFI8.2 l/min----心输出量尚可，循
环血容量不足，血管外肺水指数偏 高。
2017-10-14
• 更换配套行CRRT治疗 • 20:50 出现多脏器功能不 全，持续CRRT，抗感染 及补液等积极治疗措施， 病情无改善，有发生心跳 呼吸停止可能，患者自动 出院。
护理评分
• • • • • • • 疼痛评分：5点口述法：0分 bathel评分：15分，重度依赖 braden评分：13分，中度危险 坠床评分：2分 autar评分：7分 低危 身体约束评分：12分 预防性约束 导管滑脱风险评估：11分 II度
诊断
• 初步诊断 1. 肺部感染 2. 胆道感染 3. 脓毒性休克 4. 多脏器功能不全 5. 胆囊结石 • 修正诊断 1. 胆道感染 2. 脓毒性感染 3. 多脏器功能不全 4. 肺部感染 5. 胆囊结石
• 血小板24X109/L、D二聚体： 41.68ug/ml、APTT21.2sec • TNT48.3ng/l、LDH>9000u/l • 乳酸：滤器前25.3mmol/l、滤 器后19.6mmol/l、静脉血 25.7mmol/l • CRP138mg/l • 07:00 CI5.8L/min/m2 ，GEDI 655ml/m2，ITBI842ml/m2， ELWI9.7ml/kg，CFI7.4 l/min
血小板进行性下降， 凝血功能异常，新鲜 冰冻血浆
护理计划
--刘绮嫣
护理诊断
1. 低效型呼吸形态 2. 体液不足 3. 有非计划性拔管的风险 4. 导管相关性感染的可能 5. 水电解质与酸碱失衡 6. 组织灌注量改变 7. 潜在并发症：DIC 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 体温过高 10. 有出血的风险 11. 气体交换受损 12. 焦虑 13. 潜在并发症：DVT 14. 其他
诊疗计划
• 心电监护 • 无创呼吸机辅助通气 • 抗感染、化痰、清除氧自由基、抑酸保护胃黏膜、抗凝、 纠酸、营养支持，床边血液透析维持内环境及清除炎症介 质等
辅助检查
• 心电图：窦性心动过速，V3-V6导联T波低平； • 肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常，两肺斑片影、结 节影，感染可能； • 全腹部CT：肝小低密度影，胆囊内密度增高：胆囊结石、 胆汁淤积、胆囊炎可能，后腹膜腔见小淋巴结影。
现病史（入院时）
• 入抢救室时神志清楚，HR140次/分， BP97/70mmHg,SPO296%,RR21次/分，T36.5℃，血气 分析示PH7.07、SPO290%、Glu1.9mmol/L、乳酸 >15mmol/L、HCO3-:3.8mmol/L、BE-B：24.3mmol/L， 急诊立即予补液、升糖及纠酸维持内环境等对症治疗。腹 部CT示胆囊结石、胆囊炎、胆汁淤积，查体肝区叩击痛， 墨菲征阳性,普外科会诊考虑暂无手术指征，建议予禁食、 抗感染维持内环境治疗。经补液后复测血气乳酸无下降， 并出现血压进一步下降，呼吸急促，病情危重，转入我科 治疗。
血压去甲肾上腺素作用下在110120/mmhg，加用血必净
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血气分析：FIO250%,PH7.3， SPO299%，Glu:1.8mmol/L,乳酸 15mmol/L,HCO3-:8.4mmol/L、 BE-B：-16.3mmol/L——代酸提示
组织灌注差，予纠酸补液治疗 血气分析（10-1107:10)： FIO250%,PH7.37，SPO291%， Glu:9.4mmol/L,乳酸 10.7mmol/L,HCO3-:16.2mmol/L——提 示组织灌注较前好转，继续予补液、纠 酸及维持循环及内环境等治疗 血常规：WBC5.22x109/L,N86.2%,淋巴 细胞3.4%，血小板61x109CRP153mg/L
D-二聚体5.23ug/l CRP:153MG/L 白蛋白：25.1g/l 粪隐血试验：阳性
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2017-10-12
• 血气分析：FIO241%,PH7.21， SPO287%，Glu:7.1mmol/L,乳 酸15mmol/L,HCO3-:6.4mmol/L、 BE-B：-19.5mmol/L，血钾 3.3mmol/l-补钾，复查血钾 3.8mmol/l • PCT 3.8ng/ml • CRP:221mg/l • T3、TSH↓ 自主呼吸急促 无创呼吸机辅助 • 生化：白蛋白29g/L、 体温37.8℃静脉注射山莨菪碱 LDH>9000u/l 80mg解痉，凯时改善微循环， 后乳酸无明显改善。 • 血常规：WC13.34X109/L、 N50.5%、淋巴细胞9% • 22:00 患者于PICCO监测。 • D-二聚体：4.9ug/ml
2017-10-10 15:30 微循
• 血气分析：FIO260%,PH7.42，SPO299%， Glu:4.1mmol/L,乳酸13.1mmol/L,HCO3-:15.6mmol/L • DIC全套：Plt:48x109/l,PT:17.36s,TT18.46s， APTT:55.7s,fg:1.01/L,三P试验++，FDP+++,D二聚体 3.72ug/ml 警惕 DIC， • B超：胆囊炎、胆囊结石、胆囊壁增厚、脾肿大 已使用 • 无创心排：心排量正常、外周阻力降低 低分子 肝素抗 凝