侵袭性真菌感染诊断治疗策略

念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素*
100%
念珠菌血症的发病率(%)
89% 88%
56% 45% 28% 15%
血管内插管 重症监护 使用广谱抗生素 实体肿瘤 外科手术 激素治疗
80% 60% 40% 20% 0%
*. Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304.
40%
61.1 54.3 60.1 46.7 54.2 62.1 59.4
( )
20% 0% 1999 2000
2001
2002
2003
2004
2005
( 年)
* 研究测定标准采用CLSI 纸片扩散法。 2. Data on file. ARTEMIS Disk Global Antifungal Surveillance Study(Summary Report China) 2005.
17%
21/124 实体器官 移植
(%)
4/14 自体骨髓 移植
*81%的标本来源于呼吸道分泌物(主要为痰液及支气管肺泡灌洗液)
Perfect J R.et al.Clin Infectious Diseases.2001;33:1824-1833
早期CT检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助
回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果
微生物学检测 呼吸道分泌物检测结果有助于早期诊断侵袭性真菌感染
100% 80%
一项来自24个医学中心的研究结果*
侵 袭 性 曲 霉 危 险 度
64%
60% 40% 20% 0%
64%
50%
28%
39/61 中性粒细胞 减少症 25/39 异基因骨髓 移植 53/106
血液肿瘤
20%
78/381 皮质激素 使用
30％ (25/82)
无严重中性粒细 胞减少者 有严重中性粒细 胞减少者
70％ (57/82)
*1999-2003年的尸检结果显示
Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989
宿主因素 应用大剂量皮质激素易导致肺部真菌感染
一项长期接受大剂量皮质激素治疗并发生肺侵润患者肺部真菌感染的研
白色念珠菌在临床分离的酵母菌中占59.4%2
全球ARTEMIS Disk研究*中国分报告结果显示2 1999-2005年临床分离念珠菌及其它酵母菌菌种分布
100%
98.5 89.4 92.0 89.4 87.1 91.4 94.4
其它酵母菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 白色念珠菌
分 80% 离 率 60% ％
血液系统肿瘤患者尸检确诊IFI的发生率
1989年到2003年，在MD Anderson 肿瘤中心，1017位血 液系统肿瘤患者行尸体解剖 EORTC/MSG 标准用于诊断IFI* 在接受尸检的血液系统恶性肿瘤患 者中，IFI发生率= 31% (314/1017) 大部分 IFI 发生在白血病患者， 其中78%发生于肿瘤活跃阶段
全球SENTRY真菌耐药监测报告(2003)
• 研究内容；采用NCCLSI/CLSI 平板扩散法监测真菌对抗 真菌药的药敏结果 • 研究期限：2003年 • 参加单位：美洲、欧洲和拉丁美洲
• 分离菌株：共计1548株菌株
• 1397株酵母菌 • 73株曲霉 • 53株新型隐球菌 • 25株其它真菌
白色念珠菌是ICU、外科手术、实体肿瘤念珠菌 血症患者最常见的致病真菌3
4种临床最常见念珠菌在高危患者中的分布
100%
发 病 率
80% 其它 60% 热带念珠菌 光滑念珠菌 40% 近平滑念珠菌 白色念珠菌 20%
3. Tortorano MA et al. Int J Antimicrob Agents 2006:359-366.
AML诱导化疗中念珠菌感染的危险因素
化疗 (大剂量ARA-C/蒽环类药 物) 粘膜损害 广谱抗生素的使用 念珠菌定植
转移进入血液
念珠菌血症
Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463.
宿主因素 严重中性粒细胞减少患者易发生侵袭性真菌感染
一项对美国得克萨斯大学三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示*
1999年至2003年，意大利的18个血液病中心作了一项回顾 性研究,包括 3012例AML患者。 IFI总体发生率为12.3%,其中7.9% 为真菌感染，4.4% 为酵 母菌感染。IFI总体死亡率为36.8%。
Incidence
(239/3012)
真菌 酵母菌
4.4%
EORTC/MSG （欧洲肿瘤研究与治疗中心/Mycoses 研究组） 提出了客观IFI诊断标准。这个标准非常严格，仅包括 组织学和微生物学确证的病例。
2.3 1.8 9.8
( )
2.2
1.3
2
1.3
2.2
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2. Data on file. ARTEMIS Disk Global Antifungal Surveillance Study(Summary Report China) 2005.
>95 (S)
? R
? R
The SANFORD Guide to Antimicrobial therapy2006 36 :74
侵袭性念珠菌病的治疗试验 1994－2005年全球念珠菌荟萃实验
100% 90% 80% 70% 79% 64% 65% 50% 69% 58% 56% 41% 65确诊
生前 死后尸检
33%†
IFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际发生率。
如何能更好的在患 者生前确诊IFI 呢？ 12.3%*
只有 1/4 在生前 确诊
Pagano 20061
Chamilos 20062
*Incidence of moulds and yeasts in AML patients (7.9% due to moulds). †Prevalence of invasive moulds and Candida (22% due to moulds). 1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 2. Chamilos G et al. Haematologica. 2006;91:986-989.
4. Shawn AM et al. J of Clin Microbiol.2006:1782-1787
SENTRY 实验表明康康唑可覆盖的念珠菌在临床真菌 感染达到80%以上
4.00% 1.90% 10.90% 48.70%
白念 近平滑 光滑 热带 克柔 其他
17.20%
17.30%
SENTRY真菌流行病学数据表明：
粒细胞减少患者念珠菌血症的首选
卫生部抗生素原则深部真菌感染病原治疗推荐用药建议
治疗念珠菌感染，宜首选氟康唑
Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2004 Jan 15;38(2):161-189. 中国卫生部抗生素原则抗真菌部分。
--曲霉菌的流行病学、高危因素及治疗
生前确诊 25% (79/314) 尸检确诊 75% (235/314)
IFI发生率 31% (314/1017)
以上诊断IFI的病例中，仅有25％ 在生前得到确诊
EORTC/MSG, European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group. *Ascioglu S et al. Clin Infect Dis. 2002;34:7-14. Chamilos G et al. Haematologica. 2006;91:986-989.
究结果显示*
其他 (24/33)
真菌感染 (8/33)
曲霉感染 (7/8)
念珠菌感染 (1/8)
*8例患者最后确诊真菌性肺炎，其中7例为曲霉感染.
Agusti C,et al.Med Mycol.2006;44:s207-s211.
在AML患者中IFI的发生率和生前 得到确诊的IFI的死亡率
7.9%
Incidence
(134/3012)
38%
Attributable Mortality
(80/213)
35.5%
Attributable Mortality
(44/124)
*European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.
Itr
93 (S)
50 R 4 SDD 58 (S) 69 R
Vori
99 (S)
92 S-I 99 (S) 99 (S) 99 S-I
AmB
>95 (S)
>95 S-I >95 (S) >95 (S) >95 S-I
季也蒙念珠菌
葡萄牙念珠菌
>95% (S)
>95% (S)
?(S)
? (S)
>95 (S)
(%)
0%
外科手术 (n=933)
重症监护 (n=839)
实体肿瘤 (n=471)
4种临床最常见念珠菌对氟康唑持续保持较低的耐药率
全球ARTEMIS Disk研究*中国分报告结果显示 1998-2005年念珠菌对氟康唑的耐药率
30
白色念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌
耐 药 率 ％
25 20 15 10 5 0
54％
60%
治 疗 满 意 率 ％
40%
23%
31％
( )
20%
51/95
0%
CT结果阳性(有晕轮征或新月 征)但无真菌学证据
30/98
诊断仅基于真菌学证据
Greene R,et al.ECCMID.2003.
经验性抗真菌治疗 念珠菌相关的败血症休克治疗开始时间和生存
100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-2 Hr 2-6 Hr 6-12 Hr >12 Hr 11% 71%
( )
北美洲
欧洲
拉丁美洲
(n=882)
(n=350)
(n=312)
4. Shawn AM et al. J of Clin Microbiol.2006:1782-1787
常用抗真菌药物体外念珠菌敏感率(%)比较
菌种
白色念珠菌
光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌
Flu
97% (S)
85-90% (SDD) 99% (S) 98% (S) 5% R
侵袭性真菌感染诊断治疗策略
广西医科大学第一附属医院
赖永榕
内容提要
－念珠菌的流行病学、高危因素及治疗
一项关于真菌感染的全国监测研究：
念珠菌属是最常见的分离菌株
克柔念珠菌 2% 其他念珠菌 热带念珠菌
8%
5%
近平滑念珠菌
15%
白念珠菌
54%
光滑念珠菌
16%
摘自 Pfaller MA et al and The SENTRY Participant Group Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751.
疗效 (治愈 + 好转 )
70% 60% 50%
FLU dAMB + FLU
40% 30%
35%
20% 10% 0%
dAMB FLU
dAMB + 5FC
dAMB
dAMB
FLU
ITR
VOR
FLU
FLU
FLU
念珠菌感染的指南推荐用药
IDSA念珠菌病实用治疗指南(2004年) 推荐
氟康唑(大扶康)可作为治疗非中性
•真菌感染念珠菌为主
•念珠菌感染以白念为主！ •氟康唑可覆盖的念珠菌属达到80%以上
全球SENTRY念珠菌耐药监测报告(2003)显示4： 念珠菌对氟康唑和依曲康唑的敏感率
100% 86.4% 80%
89.3%
93.5% 氟康唑 伊曲康唑
敏 感 率 ％
60% 40% 20% 0%
57.1%
59.5% 46.6%
Patient Survival (%)
46%
4%
Kumar A. et al. University of Manitoba 2006
ARTEMIS Disk 全球研究概述
研究内容： 采用CLSI 平板扩散法持续监测氟康唑/伏立 康唑对临床分离出酵母菌的敏感率 研究期限： 1997年-2005年12月 参加单位： 全球40个国家134个研究中心 －2005年33个国家83个研究中心 －我国4个城市5个研究中心 分离菌株： 共计205,441株酵母菌 －2005年共计29,612株酵母菌