【医院管理】-错误品管圈案例0816

=10.52%
改善后医嘱错误 率将降低8.11%
20.00% 15.00% 10.00%
5.00% 0.00%
18.63% 改善前
10.52% 目标值
1、缺少圈能力评分表 2、圈能力设置低 3、改善幅度计算错误
解析之原因
鱼头问题点缺； 夹角错误； 大骨错； 骨头数目不足； 缺少小骨、小小骨。
料
耗材缺乏 消毒器械供应不及时 术中用药供应不及时
未定期检查
未指定负 责人
检验数据 有误
检验结果需 等待
部分病人必 要行CTA， 造影剂过敏
管理
手术室缺乏手术台 手术室人员配备不足 急诊抢救绿色通道未开放 电梯故障，会诊、转运延误
机
病人没有床位 或者联系床位 困难 放射科设备出 现问题
病房忙碌，不能 分身
不能与相应科室有效沟通
会诊电话拨打不通
病情汇报有误
1
2
3
4
5
6
7
8
总 分
2 1 2 1 1 2 2 3 14
3 3 3 3 2 3 3 3 23
2 2 2 2 3 2 3 3 19
211111119
2 2 1 2 2 2 2 1 14
2 1 2 1 2 1 1 3 13
111211119
2 1 1 2 1 2 1 1 11
2 2 2 2 2 2 3 2 17
原因分析
对策方案 可行性 经济性 圈能力 总分 采纳
制定分化验单制
无分化验单制度 度
30 28 30 88
是
制定岗前培训制
岗前培训未做好 度
30 28 30 88
是
当日化验单分发
病历乱放
制定及时病历归
位提醒牌
30 30 30 90
是
至相应病历夹中
完成率低
专人检查
28 30 30 88
是
未指定专人
专人反馈
圈员打分情况
1
2
3
4
5
6
7
8
总 分
2 1 2 1 1 2 2 3 14
3 3 2 2 3 3 2 2 20
1 1 2 2 1 2 1 1 11
111211119
2 1 1 1 2 1 1 1 10
注：重要3分，一般2分，不重要1分；根据“80/20”原则，选项7项
对策拟定
What
Why
How
决策
问题点
术中用血供应不及时 经济条件困难
人
急诊医师经验不足， 未及时请会诊
会诊医师在行手术
患者存在手术禁忌 麻醉插管问题 值班医师突发身体不适 相关人员责任心不强 急诊环境影响判断
法
不能有效沟通
思想不够重视
缺乏专业知识
过于疲惫
手术难度 能力范围 之外
医护人员 未及时发 现病情变 化
收治流程不明确
未设定奖惩
专业培训不到位 预诊分诊不 合理
错误品管圈案例
主题选定
主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力
缩短办理出院
手续的时间
24
30
30
24
增加医嘱一次
录入的准确性 30
30
18
18
简化毒麻病历
办理流程
14
18
24
20
总分 104 96 78
顺序 选定 1☆ 2 3
1、主题书写格式错误 3、评价维度定义不明
2、缺少四维度权重表 4、缺少评价说明
相关检查 未完善
手术室和
环
抢救室交
接病人不
解析之要因
错误因素分析
小骨、小小骨
缺乏良好沟通能力 过于疲惫 人 手术难度能力范围之外 思想不够重视 缺乏专业知识 收治流程不明确 法 无奖惩措施 专业培训不到位 设备不齐全 料 耗材缺乏 病房忙碌，不能分身 环 紧急情况 不能与相应科室有效沟通
圈员打分情况
与 主 题 相 关 的 工 作 流 程 图
现状把握之柏拉图
病历上交不及时柏拉图
87.92%
现状把握之柏拉图
查检项目
查检数据 不合理项数
累计百分比（%）
未TDM 浓度不 （iv+po） 在控
67
28
52.3 74.2
查检项目
未达稳 无调整 抽血 方案
15
14
85.9 96.9
未筛选 患者
其它
2
2
98.4 100.0
缺少选题背景与参考文献
定义
出院办理开始时间以上级医生查房后与患 方商定后，管床医生开始办理出院手续时 开始，结束时间为病人全部办理好出院带 药、复印病历等手续后结帐的时间。
缺衡量指标
甘特图
1、十个步骤 3、有计划线无实施线 5、色块标错
2、缺少“地点”、“品管工具”项目 4、时间比例不对
现况把握之流程图
全体圈员就每个评价项目，依据可行性、经济性、圈能力等项目进行评价，评价方式：优5分、可3分、差1分，计算每项总分，按圈 人数及80/20定律，选择总分＞（3*5*人数）*80%的对策为实施对策。
1、缺项目、项目填写错误 2、对策方案：一条真因一般对应三条对策 3、缺少对策整合
对策实施与检讨
对策实施与检讨
合计 128
其他：包含药物的配伍 禁忌及相互作用等
2）改善前柏拉图
根据80/20法则，最主要 原因未TDM、浓度不在控、 未达稳抽血
目标设定
依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为60%
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值 × 改善重点×圈能力）
=18.63%-（18.63%×72.48%×60%）
28 30 30 88
是
WhoBiblioteka Baidu
负责人
When
实施日期
Where
地点
郭慧敏 2015/5/21 消化科病房
王轶 2015/5/21 消化科病房
张峰 2015/5/22 消化科病房
肖江强 2015/6/1 消化科病房
窦晓坛 2015/6/1 消化科病房
科内无奖惩措施 实施奖惩
22 26 22 70
是
郑汝桦 2015/6/1 消化科病房
选题理由
提高医疗服务质量，加快病房周转，减少医疗纠 纷，保证医院各系统各部门正常工作和良性发展。
出院手续办理有秩序，提高满意度。
培养医护的团队意识和参与意识，保证科室工作 顺利开展，提升管理品质。
工作效率和质量提高，减少工作差错的发生，增 强 问题处理能力，增加团队凝聚力。
学习品管知识，参与问题讨论，发表个人意见， 增 强人际关系，增加科室归属感和职业认同感。
2 2 2 3 2 2 2 3 18
2 3 2 3 3 2 2 3 20
2 1 3 2 1 1 2 1 13
2 1 2 2 1 3 2 2 15
注：重要3分，一般2分，不重要1分；根据“80/20”原则，选项7项
错误因素分析
小骨、小小骨
衔接障碍 机 手术室有限
人员配备不全 无指定负责人 测 未定期检查
效果确认之改善前后柏拉图对比
87.50%
100%
改善前 改善后
• 精简交班本，使其高效实用 • 交班本的填写要求作为入科培训材料 • QC组长每周检查交班本，发现问题由质控
主任周五在医疗质量早会上提出，责任到 对应的医生
• 写入科室的交班制度中