神经系统疾病定位诊断1

神经系统疾病定位诊断

神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。

神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。

神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。

神经系统疾病诊断有三个步骤：

详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。

定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。（总论症状学的主要内容。）

定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。（各论各个疾病单元中学习的内容。）

辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。

感觉系统

一．感觉分类

㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。

㈡一般感觉

1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉

2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。

3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。

二.感觉的解剖生理

1. 感觉的传导径路：

一般感觉的传导径路有两条：①痛温觉传导路，②深感觉传导路。

它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。

第一神经元：均在后根神经节

第二神经元：（发出纤维交叉到对侧）

⑴痛觉、温度觉：后角细胞

⑵深感觉：薄束核、楔束核

⑶触觉：一般性同⑴，识别性同⑵

第三神经元：均在丘脑外侧核。

感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）

2.节段性感觉支配：

（头颈）耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；

（上肢）桡侧C5-7、尺侧C8-T2；

（躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；

（下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。

3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。

4.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。

三．感觉障碍的性质、表现

㈠破坏性症状：

1.感觉缺失：对刺激的感知能力丧失。

⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2.感觉减退（刺激阈升高）：

㈡刺激性症状：

1.感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。

2.感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。

3.感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。

4.疼痛：局部、放射、牵涉性等。

四．感觉障碍类型

㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。（多发性神经炎）

㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。

（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎）

㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。

（颈椎病致C5-6神经根损害）

㈣脊髓型：

1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。（脊髓炎、压迫症）

2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：

同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤）

㈤脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）

. 延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。

2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。（CVD）

㈦内囊型：“三偏”。

对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。（CVD）

㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。（CVD）

1.刺激性：感觉型癫痫发作。

2.破坏性：感觉减退、缺失。

运动系统

神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。

神经运动系统是由四个部分组成:

①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。

随意运动系统

一.解剖生理（随意运动神经通路）

由上、下（两级）运动神经元组成。

①运动中枢

中央前回。躯体皮质定位顺序。

②上运动神经元（锥体束）

从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）。

锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。

③下运动神经元

脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。

运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！

二.临床表现

肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

肌力的减弱或消失，称为：“瘫痪”。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。

1.肌力分级（６级计分法）

０度完全瘫痪；

Ⅰ度仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；

Ⅱ度只能平移运动；

Ⅲ度能作抬高运动，不能对抗外力；

Ⅳ度能抵抗阻力运动；

Ⅴ度正常肌力。

2.瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

3.瘫痪的形式

⑴单瘫、⑵偏瘫、⑶交叉瘫、⑷截瘫、⑸四肢瘫。

三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）

㈠.中枢性瘫痪

1.皮质型：⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：（“单瘫”）

2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。

3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

⑴中脑：Weber综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

⑵桥脑：Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

4.脊髓型：（“截瘫”“四肢瘫”）:

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。

⑴高颈段(C1-4 )：四肢中枢性瘫

⑵颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

⑶胸段(T2-12)：下肢中枢性瘫

⑷腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫

▲ 脊髓半切征（Brown-Sequard综合征）

同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

㈡.周围性瘫痪

5.前角型：节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。

6.前根型：节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。

7.末梢型：四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥体外系统

㈠.解剖生理

锥体外系统（纹状体）的主要功能：①调节身体的姿势；②维持（动作时）一定的肌张力；③负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）。

㈡.临床表现

锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。

1. 旧纹状体病变（又称：肌张力增高－运动减少综合征）

病变部位：黑质、苍白球。

表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。