慢性心力衰竭的诊断与治疗

慢性心力衰竭的诊断与治疗

摘要】本文介绍了慢性心力衰竭机械不同步运动的产生机制和检测技术，探讨

了慢性心力衰竭机械不同步运动的治疗方法。

【关键词】慢性心力衰竭；机械不同步运动

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-2523（2011）05-

0009-01

心肌机械不同步运动普遍存在于慢性心力衰竭(心衰)患者中。心电图中QRS

波群时限延长是经典的检测心肌机械运动失同步的指标，然而有研究表明心肌机

械运动不同步与电活动不同步并不严格一致。QRS 波群时限更大程度上反映的是

心脏的电同步性，而心衰患者是否存在机械不同步运动才是我们更应研究的问题。

1 机械不同步运动的产生机制

心脏机械不同步包括3 种情况：① 房室不同步；②左右心室间不同步；③

心室内不同步。早期研究认为心衰患者的心脏机械不同步是由于长期心腔内压力

增高和心肌病变本身使部分心肌电传导延迟即电不同步引起，电传导的延迟引发电。机械耦联延迟，造成左右心室、左心室内各节段之间机械收缩的不同步以及

室间隔的矛盾运动，使左心室射血分数(EF)下降，心排出量减少，最终导致心室

扩张、加速了心室重构。在这种情况下，多数可检测到QRS 波时限的延长，但如

果电传导延迟发生在心室基底部、心肌电传导区域性异常导致向量改变等情况发生，QRS 波时限就可能正常。

近年来有学者提出“机械运动失协调”这一新概念。这种心肌机械运动失协调

是由于心肌收缩成分本身的不同引起，如某部分心肌缺血损伤、血流慢性灌注不足、异质性的神经激素刺激或心肌纤维化，这些原因都可使这部分心肌收缩力减弱。当心脏受到电刺激，其他部分的心肌激活就更加强烈且影响了这部分心肌的

激活，使其在舒张早期才收缩。部分学者认为这可能是产生机械不同步的另一原因。但这与传统意义上的机械不同步有一定区别，机械运动失协调并非由电活动

不同步引起。故又有学者认为这种心肌运动失协调并不能算是机械不同步．

2 机械不同步运动的流行病学

机械不同步运动不是一个全或无的现象，是一个受多种因素影响不断变化的

过程。目前大部分研究主要是针对EF 降低的患者。在心衰的心脏再同步治疗(CARE—HF)试验中，735 例美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、QRS 波时限≥120ms 的心衰患者，其左心室EF 平均值为25．5％，其中经多普勒血流

成像技术检测存在室间机械不同步的为62％。在一些运用组织多普勒显像(TDI)指

标的试验中，该比例更高。在窄QRS 波患者中，机械不同步的比例相对较低，但

也有3O％左右甚至50％。而如今更多研究者提出疑问：EF 在正常范围的慢性心

衰患者可能存在不同步。这类患者中QRS 波时限增宽的患者相对较少11％。Wang 等的研究入选120 例窄QRS 波心衰患者，其中60 例为舒张性心衰(EF≥50％)，结果显示这60 例中33％存在收缩不同步，58％存在舒张不同步。

机械不同步包括收缩不同步和舒张不同步，目前对于同一例患者是否可同时

存在2 种不同步仍有争议。在Yu 等的试验中，约40％舒张性心衰患者存在不同步，但仅约15％的患者同时出现2种不同步。但Wang 等却发现尽管舒张不同步

可单独出现，每例存在收缩不同步的患者都有舒张不同步。事实上，当心肌发生

电传导延迟时，不同步在收缩期逐渐增强，在收缩晚期达到峰值，然后在舒张期

减小，很难将两者区分开。

3 机械不同步运动的检测技术

近年研究表明超声心动图能更准确、直观地评估心脏的机械同步性。目前运

用最多的是TDI 技术，多年研究显示其对评价心肌同步性有较高的敏感性和准确性，但这项技术存在一定局限性：① 其为二维成像技术，存在角度依赖性；②

需要大量的测量及分析应用时间，限制了日常临床实践；③ 数据的可重复性受

血流动力学变化、操作经验、机器设定及其他因素的限制；④ 技术参数多种多样，目前尚不清楚其中哪种技术参数提供的是最佳的非同步收缩信息。近年的左

室重构逆转程度不同组间的比较试验(PROSPECT)评价超声心动图检测的不同步指

标对CRT 的预测价值，但研究结果令人失望，单独任一种多普勒超声检测指标并

不能提高CRT 的预测效果。但此试验指出实时三维(3D)超声是评价CRT 疗效的一

项有前景的技术，对左心室包括心尖部不同步能提供整体评价。而目前超声研究

的热点——二维应变超声心动图(2D—SE)，运用斑点追踪技术追踪心肌的运动，并计算速度与应变，因其无角度依赖性，除能测量局部心肌应变外，还可对心室的

整体应变进行分析测量。

MDCT 在描绘及排除冠状动脉疾病和评价心脏在CRT 起搏电极导线植人路径

中有其独特的优势，而MRI 可同时描绘心脏解剖结构、评价心室和瓣膜反流量及

心肌收缩舒张功能、显示缺血心肌及心肌疤痕，以此协助选择最佳的CRT 起搏位

置及预测疗效。

4 机械不同步运动的治疗

目前研究及临床运用最多的是CRT，CRT 是针对心肌不同步化运动的一种非药物治疗手段，其采用右心房同步双心室起搏装置，通过优化起搏器的房室延迟来

纠正心房、心室传导障碍，使心脏房室收缩同步化。目前CRT 的疗效已得到一定

认同，但多个临床试验结果表明在严格入选的人群中仍有20％～30％无明显疗效，部分研究达40％—50％。这可能与入选的患者不合适、术中左室电极导线位

置不理想、术后药物治疗不恰当以及起搏器参数设置不理想等因素有关。

目前有证据显示药物对部分机械不同步运动也有一定作用。Wang 等研究发现，左心室肥大及其负荷对舒张不同步有很大影响。药物控制血压对这类患者尤为重要，而且药物治疗能改善左心室心肌肥厚及间质纤维化、缩短延长的间歇期、降

低肺毛细血管楔压(PCWP)，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张

素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及钙通道阻滞剂(CCB)对这类患者都有一定疗效。而Takemoto 等对窄QRS 波心衰患者的研究中也发现卡维地洛能够改善这类患者的

心肌收缩不同步运动。

综上所述，不同类型的慢性心衰患者都可能存在机械不同步运动，心肌显像

技术使我们能更有效地评价心脏的同步性，但这些技术并不全面。我们对这些技

术的优点和局限性应多加研究，以提高CRT 和药物治疗的反应率，使更多患者从

中获益。