矿物质及骨代谢紊乱_0

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矿物质及骨代谢紊乱

矿物质及骨代谢紊乱活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)《活性维生素 D 的合理应用》专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。

根据 K/DOQI指南的建议，从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和治疗。

监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。

活性维生素 D 是治疗 SHPT 的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。

但是使用活性维生素 D 不加监测，又会导致一系列不良后果。

因此，必须合理使用活性维生素 D，并严格监测血 iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。

一、CKD 患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期，要求血 iPTH 及钙、磷

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水平维持在目标值范围。

见表 1。

钙磷乘积应lt;55 mg2/dl 2(4.52 mmol 2/l 2) 表 1 CKD 不同时期 iPTH 及血钙、磷水平的目标范围 *血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x(4 一血清白蛋白浓度 g/dl); 5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳 **CKD5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则 (一) 降低血磷 1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于 800-1000 mg 以内。

2. 磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。

(1) 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。

(为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过 1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于 2019 mg/d)。

(2) 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如 Renagel ( Sevelamer HCL ) ,碳酸镧等。

(3) 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷gt;2.26 mmol/L ( 7 mg/dl )，可短期(3 --4 周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。

3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。

(二) 调整血钙 CKD 各期患者均应维持血钙在靶目标

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对于低血钙伴有低钙症状或 iPTH 高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素 D 制剂。

同时须防止高血钙。

透析患者血钙浓度gt;2.54 mmol/L(10.2 mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素 D、使用低钙透析液(1.25 mmol/L 或更低)等。

(三) 活性维生素 D 的应用应根据PTH 水平，合理应用活性维生素 D。

在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。

? ? ? SHPT 应早期检测，早期治疗，当GFRlt;60ml/min 时应开始 ROD 的评价。

CKD 应早期检测，早期治疗，当 GFRlt;60ml/min 时应开始 ROD 的评价。

以最小的活性维生素 D 剂量，维持学 PTH、Ca、P 在合适的目标范围，避免不良反应。

(四) 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT( iPTH 持续gt;gt;800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。

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三、继发性甲旁亢时活性维生素 D 的合理应用 (一) 作用机制 I. 直接作用:作用于甲状旁腺，降低 PTH 基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制 PTH 的合成与分泌。

2. 间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制 PTH 分泌。

(二) 适应证 1. CKD 3,4,5 期的患者，血浆 iPTH 超过相应目标范围时(CKD3 期gt;70 pg/ml , CKD4 期gt; 110 pg/ml , CKDS 期gt;300 pg/ml)，需给予活性维生素D 制剂。

2. 活性维生素 D 治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxPlt;55 mg2/dl 2。

3. 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。

(三) 活性维生素 D 使用方法目前国内的活性维生素 D 制剂有 1,25 (OH)2D3 及 1-ct 羟维生素D#39;。

下面就 1,25(OH)}D，的应用方法推荐如下。

1. 小剂量持续疗法:主要适用于轻度 SHPT 患者或中重度SHPT 患者维持治疗阶段。

用法:0.25 ug，每天 1 次，口服。

剂量调整: (1) 若能使 iPTH 降低至目标范围，可减少原剂量的 25%-50%，甚至隔日服用。

并根据 iPTH 水平，不断逐渐调整剂量，避免 iPTH 水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持 iPTH 在目标值范围。

(2) 如果 iPTH 水平没有明显下降，则增加原来剂量的