蜂蛰伤规范化诊治——修改

五、治疗
• 血浆置换（PE） 血浆置换（PE）能清除体内已与血浆蛋白相结 合的毒素，而且能补充白蛋白、免疫球蛋白、凝 血因子等血浆因子。 • CRRT (CVVH)具有血流动力学稳定，能有效清除中小 分子质量物质和消除组织水肿，置换液补充个体 化，以及利于营养支持等特点，被认为更适合用 于治疗蜂毒所致MODS。
三、临床表现
（三）脏器功能损伤 • 1、 泌尿系统：可引起腰痛、血尿、蛋白尿及急 性肾功不全。 • 2、 循环系统：可出现心悸、胸闷、胸痛，严重 者可出现心功能不全，还可诱发心律失常、心肌 缺血。 • 3、 呼吸系统：可表现为咳嗽、喘息、呼吸困难， 严重者可表现为急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 （ALI/ARDS）。
五、治疗
• （五）对症支持治疗 • 1、 对疼痛明显的患者考虑给予镇痛处理，首选非 甾体类抗炎药（NSAID），可局部外用或口服。 • 2、 有支气管痉挛表现者，给予吸氧及支气管解痉 剂，首选短效β2受体激动剂吸入，或静脉使用解痉 剂。 • 3、 对于低血压或休克患者，可考虑使用血管活性 药物，包括多巴胺或去甲肾上腺素。 • 4、 维持水、电解质及酸碱平衡，尤其注意防治高 钾血症。
HP+HD
PE
PE
CRRT
CRRT
六、预防
• 自保：遭受峰群攻击时，首先要保护头部，用服 装将头部遮蔽，远远逃离峰群势力范围，应付： 被毒蜂蛰伤部位，先要剔除锋针 须小心不要把蜂 针尾端毒囊弄破免得毒液被挤入体内加重伤害、 蜂针除去后涂氨水消毒。 • 到野外登山郊游时，避免经过没人走的草径、草 丛，这些区域可能是毒蜂筑巢之所。 • 假如走到草深及膝，一面是悬崖的单行山路上， 带头的领队要特别小心，因为地形险恶是毒蜂肇 祸的 好场所。如果发现了毒蜂，最好的办法是绕 道而行。
五、治疗
（六）血液净化治疗 • 血液透析（HD） 蜂毒所致的AKI，血液透析（HD）能有效地体内 多余的水分和中、小分子毒素，且能纠正酸碱失衡 及电解质紊乱 • 血液灌流（HP） 健帆树脂灌流器330可以强力吸附与血浆蛋白结 合的毒素，因此在蜂毒中毒的患者中常用HP和HD串 联使用，达到既清除蜂毒的目的，又可以维持患者 的水、电解质、酸碱平衡。
• 10 月 1 日，国家卫生计生委召开紧急会议，研究部署相 关工作，并印发《国家卫生计生委办公厅关于做好胡蜂蜇 伤患者医疗救治等工作的通知》，要求陕西省按照《胡蜂 蛰伤诊疗原则》的要求，及时做好患者救治工作，加强对 医务人员的培训，做到早诊早治，尽可能的减少重症病例；
广元市2011年-2013年病人收治
• （一）局部损害 • 蛰伤局部可出现红肿、疼痛、瘙痒，局部可见毒 刺残留，甚至数天后局部继发细菌感染。 • 无过敏发生的情况下，一般局部反应仅持续数小 时，也有部分患者可持续1周。特殊部位的局部损 害可导致严重后果，如眼部蛰伤可导致眶周、结 膜、角膜水肿，眼外肌麻痹，前房充血甚至积脓， 虹膜炎，晶状体内障性改变，视神经萎缩等；口 腔内蛰伤导致上气道粘膜水肿甚至梗阻。
五、治疗
（三）液体复苏治疗 • 发生过敏反应时，由于全身血管通透性增加，可 在10分钟内导致约50% 血管内液体流至血管外， 导致有效循环血容量不足，故对于严重全身过敏 反应者，应积极进行液体复苏治疗。 • 及时的液体复苏治疗也有助于防治蜂毒所致横纹 肌溶解及溶血导致的急性肾损害（AKI），有助于 促进毒素排出。
案例分享
参考文献
附：HP 救治蜂蛰伤参考文献 [1] 王国红. 血液透析联合血液灌流抢救蜂蜇伤致急性肾功能 衰竭11例I临床分析[J]. 临床内科杂志,2012, 29(2):136137. [2] 程小丽,王兴春. 血液灌流联合血液透析治疗毒蜂蜇伤的临 床观察[J]. 吉林医学,2012年,33(9):1812. [3] 张莹，王敬，陈昕,等. 血液灌流联合血液透析早期治疗重 症野蜂蜇伤的临床观察[J]. 医学综述,2013,19(7):13111312.
蜂蛰伤的诊治
广元市中心医院肾内科 肖 健
定义
• 蜂蛰伤是被蜂(蜜蜂,大黄蜂，胡蜂)蜇伤后 出现局部和系统中毒症状，如不及时抢救， 常可危及生命，医护人员积极防范，悉心护 理是提高治愈率的重要因素。
内容
• • • • • • 一、 流行病学 二、病理生理 三、临床表现 四、 病情评估与诊断 五、治疗 六、预防
• 蜂毒的化学成分十分复杂，包括多肽类、酶类 和非肽类物质等，人体被蜂蛰伤后除可在受蛰 部位出现局部反应外，还会引起一系列复杂的 生物学变化，引发严重的全身过敏反应，甚至 同时或序贯发ຫໍສະໝຸດ Baidu多脏器损害，严重者可导致死 亡或遗留重要脏器功能障碍。
胡蜂：
二、病理生理
毒性作用： • 1、蜂毒的直接毒性作用 蜂毒对人体的损害毒性与中毒剂量相关。 2、蜂毒的间接损伤 蜂毒相关过敏反应引起的间接损伤，则可能无明 显剂量-效应关系。蜂蛰伤相关的过敏反应常发生 于蛰伤后数分钟至数小时以内，是导致患者死亡 的主要原因。蛰伤后越早发生，过敏反应的程度 越严重，黄蜂蛰伤引起的过敏反应发生率高于蜜 蜂。
六、预防
• 登山最最好穿戴表面光滑及浅色衣帽，避免深色、 毛织品成表面粗糙的衣帽。裤子能够扎到靴子裡 最好。 • 身体不可有香(异)昧，发现有蜂在附近盘旋，就 要注意它的动向，此时要停下不动，如有后续蜂 为来表示你已接近蜂巢地区，应即相反方向轻轻 移动，千万不可打扰它 (切勿硬闯、绕路而行、 立即知会随后来者)。 • 每年八至十一月登山郊游，须特别注意野蜂危害。
五、治疗
（四）维护重要脏器功能 • 针对急性中毒性肝炎、中毒性心肌炎者、消化道 出血、溶血性贫血、DIC、脑功能障碍者等治疗； 出现喉头水肿及ARDS患者应及早行气管插管或气 管切开，必要时给予机械通气呼吸支持。 • 严密监测肾脏功能及每小时尿量情况，适当碱化 尿液，充分补液，同时注意选用肾毒性小的药物。 对已出现肾功能不全的患者者，必要时行肾脏替 代治疗。
四、 病情评估与诊断
（一）急诊评估 • 1、迅速评估患者的气道、呼吸、循环及意识状况。 • 2、评估有无全身过敏反应的表现。 • 3、评估有无脏器受累的表现。 • 4、获取详细病史：包括既往过敏史，特殊病史， 服用药物情况等。
四、病情评估与诊断
（二）过敏反应及严重程度评估
轻症：头晕、头痛、烦躁不安；荨麻疹；呕吐、腹痛、 腹泻；以上症状一般在数小时至数天内消失； 中度：除皮肤症状外有轻度呼吸系统或循环系统症状; 重症： 嗜睡、全身水肿、昏迷； 少尿、溶血、急性肾功衰竭； 过敏休克、心肌炎、肝炎； 低血压、气道梗阻和/或严重呼吸困难。
三、临床表现
• 4、 消化系统：可出现恶心、呕吐、呕血、黑便、 黄疸、腹胀、腹泻、肝区疼痛、肝肿大等表现， 肝功能检查可出现总胆红素、直接胆红素、谷丙 转氨酶、谷草转氨酶升高，严重者可出现急性肝 功能衰竭。 • 5、 神经系统：可表现为头昏、头痛、烦躁、淡 漠，重者出现意识障碍、抽搐等。 • 6、 血液系统：主要表现为急性溶血和外周血白 细胞增高，甚至可出现类白血病反应。 • 7、 其它：包括可引起横纹肌溶解，多脏器功能 不全（MODS）等。
三、临床表现
• 蜂蛰伤常发生于暴露部位，如头面部，颈 部，手背和小腿，多数患者仅以蜇伤处疼 痛，灼热，红肿瘙痒就诊， • 重症患者大多于24-72 h出现尿液呈洗肉水 样或酱油色尿的溶血，黄疸症状，急性肾 功能衰竭症状，严重者出现头痛，头晕， 少数患者于24h内继发多脏器功能障碍综合 征而死亡。
三、临床表现
三、临床表现
（二）全身过敏反应 • 1、 皮肤表现：可出现全身广泛的红斑，瘙痒， 荨麻疹。 • 2、 消化系统表现：可表现为上腹不适，腹痛， 恶心，呕吐，腹泻等。 • 3、 血管性水肿：可出现咽和/或喉部水肿，表现 为说话或吞咽困难，严重者可出现上气道梗阻表 现。
三、临床表现
• 4、 呼吸系统表现：可出现胸部紧缩感，呼吸困 难，支气管痉挛等表现，严重者可出现低氧血症。 • 5、 循环系统表现：包括眩晕，乏力，低血压或 休克，意识丧失，大小便失禁，严重者可发生心 脏骤停。 • 6、 其他表现：如鼻充血，流泪，搏动性头痛， 抑郁，焦虑等。
四、 病情评估与诊断
（三）辅助检查 • 凡多处蛰伤，或疑有全身过敏反应的患者： 血常规、DIC常规、尿常规、肝肾功及电解质、 心肌标志物、血气分析、心电图、胸部影像学。 （四）蜂毒过敏的诊断 • 既往蜂毒过敏史； • 蜂毒皮试结果； • 检测血清蜂毒特异性的IgE抗体
五、治疗
（一）局部治疗 • 尽快拔除肉眼可见的毒刺。 • 局部冲洗：蜜蜂、土蜂等蛰伤可选择弱碱性液体， 如2% ~ 3% 碳酸氢钠水、氨水等；胡蜂科类蛰伤， 包括黄蜂、大黄蜂、虎头蜂、竹蜂等，可选择弱酸 性液体，如食醋等。也可直接用清水或生理盐水进 行冲洗。 • 可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处。 • 肿胀明显者可以抬高患肢，24-48小时内给予局部 冰敷。 • 疼痛明显者可考虑使用非甾体类抗炎药局部外用或 口服。
谢 谢！
五、治疗
（二）抗过敏治疗 • 轻度全身过敏反应：抗组胺类药物，糖皮质激素 及其他抗过敏剂，短期留观。 • 中度全身过敏反应：吸氧，肾上腺素，注射抗组 胺类药物，可使用糖皮质激素及其他抗过敏剂， 留院观察。 • 重度全身过敏反应：平卧适当抬高下肢；吸氧， 保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开；肾 上腺素；注射抗组胺类药物；糖皮质激素及其他 抗过敏剂；建立静脉通道，充分补液；护送至监 护室，严密监测生命体征及脏器功能状 。
年份
2010年（人） 2011年（人） 2012年（人） 2013年（人）
医院
市中心医院
15
44
37
75
广元市
110
160
225
405
广元市2011年-2013年病人收治
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
市中心医院 广元市
2010
2011
2012
2013
一、 流行病学
一、 流行病学
• 四川省地域辽阔，蜂种资源丰富，蜂蛰伤的发生 率也相应增高。（7月底开始，8-10月高峰，11 月减少）。 • 据统计，广元地区2013年蜂蛰伤入院约为400多 人，死亡10余人，广元市中心医院收治75例，重 症患者32例，占42.7%。
新闻热点回顾
• 2013年9月，陕西省多地出现胡蜂蜇人事件，累计蛰伤人 数为 1640 人，现住院治疗 206 人，死亡 42 人。