临床药师参与抗感染治疗的药学监护及体会

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北方药学 ２ ０ １ ３年第 １ ０卷第 ９ 期
临床药师参 与抗 感染Hale Waihona Puke Baidu疗 的药学监护及体 会
张 湛 （ 北京 市顺义区中 医医院 药剂 科 北京 １ ０ １ ３ ０ ０ ）
摘要 ： 目的： 介 绍临床 药师参与抗感染ｓ ａ ｃ ？ 的药学监护及体会。 方法： 通过 具体案例 ， 协 助医师制定合理、 有效的治疗方案。 结果 ： 发挥专业特长 ， 减 少用药风险。结论 ： 临床 药师参 与药物治疗 ， 促进合理用 药。 关键词 ： 药学监护 合理用药 不良反应
中图 分 类 号 ： Ｒ ９ ５ 文 献 标识 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ — ０ １ ３ ２ — ０ ２
患者 ， 女， ６ ４岁 ， 因“ ２天前 出现 明显喘憋无法平 卧” 入 院。 医 院药 学正在进入 “ 以患者为核心 ” 的药 学服务 阶段 ， 临 床药师利用专业特长 ， 深入临床 ， 开展 以合 理用 药为核心 的临 ５ Ｏ年前 出现 咳嗽 咳痰 ， 无喘憋 ， 此后反复发作 ， 秋冬季及 受凉 床药学工作 。现在将笔者参 与的抗感染治疗 的药学监护介绍 后为著 。３ ０年前患者上述症状加重 ， 伴有 喘憋 ， 曾多次于我院 如下 ： 住 院治疗 ， 诊断为慢性 喘息性支气 管炎 、 慢性 阻塞性 肺气肿 、 １ 根 据 患者 生 理 、 病 理 特 点 选 择 合 理 治 疗 方 案 支 气 管 扩张 。给予 头 孢 哌 酮钠 ３ ｇ ｉ ｖ ｇ ｔ ｔ ｑ ８ ｈ联 合 环丙 沙 星 ０ ０ ｍ ｇ ｉ ｖ 对ｔ ｂ ｉ ｄ 抗感染 ， 二羟丙茶碱 ２ ５ ０ ｍ ｇ ｉ ｖ ． ｂ ｉ ｄ缓解喘憋。 患者 ， 女， ７ ６岁 ， 因“ 喘憋 、 气短伴 发热 ２天”入 院。体温 ２ ３ ７ ． ９ ￣ Ｃ，血 常规 ： ＷＢ Ｃ ９ ． ２ ３ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ ， Ｇ Ｒ ６ ８ ％， ＨＧ Ｂ １ ２ ４ ｇ ／ Ｌ ， Ｐ Ｌ Ｔ ３ ． １ 药学监护 １ ６ ２ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ 。 查体 ： 双肺呼吸音粗 ， 双下肺可 闻及少量湿哕音。 胸 ３ ． １ ． １ 患者合并有结构性肺病 ，铜绿假单胞菌是易感染 的病原 片示 ： 双下肺炎 。患者既往头孢呋辛过敏史 ， 糖 尿病病史 ５年 体 ， 且铜绿假单胞菌感染 的患者下次住院仍能分离到该菌 ， 经 余， 腔隙性脑梗塞病史 １ 年余 ， 偶见呛咳。 予亚胺培南 １ ０ ０ ０ ｍ ｇ 验性 治疗 药物选择应兼顾 于此 。建议尽早行 常规血培养及 呼 ｉ ｖ ｔ ｂ ｉ ｄ抗 感 染 治 疗 。 吸道标本 的病原体检查 ，尽早查 明感染原 。患者既往多次住 １ ． １ 药学监护 院， 痰培养均为铜绿假单胞菌 ， 此次住 院期 间痰培养仍为铜绿 １ ． １ ． １患者系老年女性 ， 合并有糖 尿病 、 腔 隙性 脑梗塞 ， 具有非 假单胞菌 ， 出院时复查痰培养未见铜绿假单胞菌等致病 菌 ， 治 典型病原体感染 的高危 因素 ，经验治疗方 案应 覆盖社 区获得 疗有效 。 性肺炎（ Ｃ Ａ Ｐ ） 常见病原菌 以及非典型病原体 。根据《 社 区获得 ３ ． １ ． ２ 监测患者 的凝血酶原时间 ， 需要 时补充 维生素 Ｋ， 避 免头 性肺炎诊 断和治疗 指南 》 【 １ Ｊ ，老年且合并基础疾病的患者常见 孢 哌酮钠治疗后出现维生素 Ｋ缺乏 。避免饮酒或含酒精 的饮 病原 菌有肺炎链球 菌 、 流感嗜血杆菌等 ， 非典型病原体有肺炎 料 ， 以免引起 戒酒硫样反应 。 衣原体 、 肺炎支原体等 。患者有腔 隙性脑梗塞病史 １ 年余 ， 偶 ３ ． １ ． ３ 环丙沙星可使茶碱的肝脏清 除明显减少 ，消除半衰期延 见 呛咳 ， 存 在吸入感 染的 因素 ， 应考 虑厌氧菌感 染的可能 ， 要 长 ， 血 药浓度升 高 ， 出现茶碱 中毒 的症状 ， 监测茶碱 的血药浓 优先选择 氨苄 西林 舒巴坦钠 、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧 度并 调 整 剂 量 。 菌作用 的药物 或联合应 用甲硝唑 、 克林霉素等 ， 也可选用莫西 ４ 谨慎联合用药 ， 提 高疗效 、 降低 毒性 沙 星等对厌 氧菌有 效的呼吸喹诺 酮类 。患者有头孢呋辛过敏 患者 ，男 ， ７ ５岁 ， １ 月前无 明显诱 因出现发热 ，体温最高 史， 因此不宜选用 Ｂ 一 内酰胺类抗菌药物 ， 针对患者情况 ， 改用 ３ ８ ． ３ ￣ Ｃ ， 以午后和夜间为著 ， 波动于 ３ ７ ． ４ — ３ ８ ． ３ ￣ Ｃ 之间。血常规 ： 呼吸喹诺酮类更为合理 。 ＷＢ Ｃ ２ ８ ． ０ ３ ｘ ｌ ０ 礼， Ｇ Ｒ ７ ８ ． ７ ％， Ｐ Ｌ Ｔ ７ ５ ｘ １ ０ ￣ 。胸 片 示 ： 双肺 下 叶 １ ． １ ． ２ 亚胺培南用于 已有中枢神经 系统疾患 的患者可 引起如肌 炎症 。予依替米星 ０ ． ３ ｇ ｉ ｖ 甜ｔ ｑ ｄ及克林霉素 １ ． ２ ｇ ｉ ｖ ｇ ｔ ｔ ｂ ｉ ｄ 抗感 阵挛 、 精神障碍等 中枢神经系统的不 良反应 。 染治疗 。 ２ 根据抗菌药物 的 Ｐ Ｋ ／ Ｐ Ｄ参数 制定合适给药方案 ４ ． １ 药 学 监 护 患者 ， 男， ２ ５岁 ， 因“ ９天前受 凉后发热 ” 入 院 。体 温最高 ４ ． １ ． １ 依替米星联合克林霉素可以覆盖 目标致病菌 中革兰 氏阴 ３ ８ ． ５ ℃， 以夜间为著 ， 伴多汗 、 乏力 、 全身肌肉酸痛 。７天前 出现 性 菌 、 革兰 氏阳性 菌及厌氧菌 ， 但对 于非典型病 原体无作 用 ， 咳嗽 、 咳痰 ， 为黄色黏痰 。血常规 ： ＷＢ Ｃ ７ ． ２ ０ ｘ １ ０ 礼， Ｇ Ｒ ５ ８ ． ８ ％， 建议选用二代头孢联合 大环 内酯类 。 Ｌ Ｙ ２ ３ ． ３ ％。胸片示 ： 双肺纹理增重 ， 左侧肺 门增大 ， 考 虑炎 症。 ４ ． １ ． ２ 依替米星和克林霉素均具有神经肌 肉阻滞作用 ，两者不 Ｃ Ｔ胸部平扫示左下肺炎 。给予莫西沙星 ４ ０ ０ ｍｇ ｉ ｖ ｂ ｉ ｄ抗感 宜合用 。 染治疗 。 ４ ． １ ． ３ 适 当调整依替米星剂量 ， ０ ． ３ ｇ ｑ ｄ 用于老年患者剂量偏大。 ２ ． １ 药学监护 ５ 加强不良反应监测 。 避免广谱抗茵药物引起的二重感染 ２ ． １ ． １ 莫 西沙 星治 疗 Ｃ Ａ Ｐ的优势在 于可 以同时覆盖常见 病原 患者 ， 女， ７ ２岁 ， 因“ 腹壁疝术后静脉炎 ” 入 院。 静脉滴 注左 菌和非典型病原体 。 根据 Ｐ Ｋ ／ Ｐ Ｄ分类 ， 莫西沙星属于浓度依赖 氧氟 沙星 ６日后 出现腹泻 ， 大便 ７ ～ ８次／ 日， 为成形便 ， 表 面附 性抗菌药物。Ｉ 临床疗效 和峰药浓度 （ Ｃ ｍ ａ ｘ ）与最小抑菌浓度 着黏液脓样物 。血常规 ： ＷＢ Ｃ １ ２ ． ３ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ ， Ｇ Ｒ ８ ６ ％， Ｈ Ｇ Ｂ １ ２ ６ ｇ ， （ ＭＩ Ｃ） 的比值 以及 ２ ４小 时药时 曲线下面积（ Ａ Ｕ Ｃ ２ ４ ） 与 ＭＩ Ｃ的 Ｌ， Ｐ Ｌ Ｔ ２ １ ９ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ 。 查便球杆 比出现倒置 ， 给予地衣芽孢杆 菌活 比值 密切 相关 。根据这一药 效学特性 ，最 大限度提高 ｃ ｍａ 】 （ ， 菌胶囊调节肠道菌群。 后化验 回报 ： 难辨梭状芽孢杆菌（ ｃ ｄ ） Ａ、 ＭＩ Ｃ、 Ａ Ｕ Ｃ ２ ４ ／ Ｍ Ｉ Ｃ的比值 ，可以提高疗效并减少 细菌耐药性 。 Ｂ毒素均 阳性。据此难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻 （ Ｃ Ｄ Ａ Ｄ） 诊 莫西沙星另一个药效学特性是抗生素后效应（ Ｐ Ａ Ｅ） ， 不仅在体 断明确 ， 停用 左氧氟 沙星 ， 给予 甲硝唑 片 ４ ０ ０ ｍｇ ， ３次， ｄ ， 病情 外对革兰 氏阳性杆菌具有 Ｐ Ａ Ｅ，对革兰氏阴性杆菌也有很长 好转 。 的Ｐ Ａ Ｅ 。其优 秀的 Ｐ Ｋ ／ Ｐ Ｄ特性 ， 可以允许每 日一 次给药 ， 更方 ５ ． １ 药学监护 便实行序贯疗法。因此 ， 建议一天一次给药 即可 。 ５ ． １ ． １ 一 旦确诊 Ｃ Ｄ Ａ Ｄ， 应立 即停用原有抗 菌药物 ， 可 以选用 甲 ２ ． １ ． ２ 静脉滴注莫西沙星期问 ， 应避免过度阳光暴 晒 ， 如 出现光 硝唑 和万古霉素治疗。为 防止 出现万古 霉素耐药菌株 ， 美 国感 敏反应或皮肤损伤应停用 。其还可引起 Ｑ Ｔ问期延长 ， 严重者 染病学会 、胃肠病学会 和流行病 学会 推荐 首选 甲硝唑治疗目 。 会引起尖端扭转性 室速 导致猝死 。如果 患者 出现心悸 、 胸部压 对 患者进行床旁 隔离 ，医护人员接触患者时应戴手套 以免 引 迫感 ， 必须立刻停药 。 起 院内交叉感染。 ３ 尽早查 明感染病原 ， 根据药物敏感试验结果选择抗菌药物 ５ ． １ ． ２注意微生态制剂与 甲硝唑间隔 ２ ｈ服用 。