护理文书书写规范ppt(完整版)

一、护理文书管理制度
2、归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含 长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、 护理记录。各医疗机构可以根据医院相关专 科实际需要，设定单项检测记录单，用于对 血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求 观察的观察记录。单项检测记录属于护理记 录，单项检测记录单项纳入护理文书管理。
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二、护理文书书写基本要求
❖5、护理文书书应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称可以使用外文。使用阿拉伯数 字书写日期（公历）和时间（北京时间）， 采用24小时制记录。计量单位采用中华人民 共和国法定剂量单位。
二、护理文书书写基本要求
❖6、护理文书书写应当按照规定的内容书写， 必须签全名，每种记录表格的眉栏包括姓名、 科室、床号、住院病历号、页码。页码设置 于各表格底部居中。
10.会诊单 11.三大常规报告单 12.血液生化报告粘贴单（按先后顺
序排列呈叠瓦式粘贴）
13.各种特殊检查单、特殊治疗报告 单（X线、B超、CT、ECG、内 镜等）
14.各种告知书，各种申请单、同意 书等。
15护理记录单 16.长期医嘱单 17.临时医嘱单 18.体温单 19.上次住院病历 20.死亡患者门诊病历
出院病历排列顺序
二、护理文书书写基本要求
❖1、护理文书是病历资料的组成部分，书写内 容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、完整、规范。
❖2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习 护士、试用期护士书写，但应有本科室注册 护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认 其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写 护理记录。
❖3、入院日期的记录 格式为“年-月-日”，（例如2010-03-
室、床号、入院日期、住院病历号（或病案 号） 、日期、住院日数、手术后日数、体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或 量、出入水量、体重、身高等。
三、护理文书书写内容及相关要求
（一）、体温单填写说明： ❖2、体温单填写应当清晰，点圆线直，点线分
明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
（一）、体温单填写说明
一、护理文书管理制度
❖3、非归档护理文书包括护士每次执行长期 医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行 护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗 机构可以根据医院相关专科实际，设置少量 确属需要的非归档护理文书，如血液净化治 疗单等。
一、护理文书管理制度
❖4、病室护理交班志属于非归档护理文书， 是值班护士对本病区患者动态、需要交代的 事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及 患者病情变化及危重患者的内容应在护理记 录单上有较详细记录。所有非归档护理文书 的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分 考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规的基础上结合本科室实际决定。
日期先后顺序）
8.手术有关记录按下列顺序： （1）手术同意书 （2）输血同意书 （3）麻醉同意书 （4）术前讨论记录 （5）麻醉前访视 (6）麻醉记录 （7）手术安全核查记录 （8）手术用物清点记录 （9）手术记录 （10）产科：产时、产后记录 （11）麻醉术后访视记录
9.教授查房记录，大会诊、疑难病 例讨论记录
护理文书书写规范 与管理规定
❖一、护理文书管理制度 ❖二、护理文书书写基本要求 ❖三、护理文书书写内容及相关要求
一、护理文书管理制度
❖1、护理文书是医疗文件中的一个重要组成部 分。根据卫生部《病历书写规范》（2010年 版）等要求，护士需要填写、书写的护理文 书包括： 体温单、医嘱单、手术清点记录、护理 记录等。 护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩 短护士书写时间。
二、护理文书书写基本要求
❖7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当 事人应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以说明。
❖8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活 动，应当签署知情同意书。
三、护理文书书写内容及相关要求
（一）、体温单填写说明： ❖体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及
其他情况。 ❖1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科
一、护理文书管理制度
❖9、患者出院或者死亡后，护理文书按照出院 病历顺序整理，由病案室统一保管。
❖10、印有医疗机构标志的护理文书表格，只 限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出 售，其他医疗机构不得冒用。
一、护理文书管理制度
1.住院病案首页 2.出院或者死亡记录 3.死亡讨论记录单 4.入院记录或再入院记录、接收记录 5.诊疗计划 6.完整入院记录 7.病程记录含转科记录、术后病志（按
一、护理文书管理制度
❖ 5、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本 单位护理文书种类，设计护理文书样式，并 按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执 行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行 政部门审核备案。省部直医疗机构及三级医 院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级 医院同时报市州卫生局备案，二级医院护理 文书报市州卫生局审核备案。
一、护理文书管理制度
❖ 6、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按 照住院病历排列顺便排列，定位存放，不得 撕毁、拆散、涂改或者遗失。
❖7、病区有专人负责护理文书质量控制，随时 抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。
一、护理文书管理制度
❖8、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单 、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制 资料范围，需复印或复制上述护理文书时， 按医院相关规定执行
二、护理文书书写基本要求
❖3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水书写。电子病历应当按照规 定的内容录入并及时打印、手写签 名，打印的记录应当符合病历保存 的要求。（建议科室使用同一颜色 笔）
二、护理文书书写基本要求
❖4、护理文书书写应当文字工整，自己清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程 中出现错字时，应当用双横线画在错字上， 在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改 时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的 字迹。（日期时间与签名）见图