恶性肿瘤的TNM分期与应用

恶性肿瘤的TNM分期与应用

一、恶性肿瘤分期系统简介

有许多肿瘤的分期系统，有些是通用的（适用于多种类型的肿瘤），而有一些专门用于某些肿瘤。分期的例子有：

TNM分期系统：由国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症协会（AJCC）推荐。

SEER综合分期：由美国国立癌症研究所流行病学和远期结果监测计划（SEER）制订。

FIGO分期系统：由国际妇、产科学联盟制订，用于女性生殖部位癌症。

Duke分期系统：基于肠壁的浸润深度和淋巴结累及与否用于结、直肠癌的分期系统。

Clark分期系统：基于不同皮肤层浸润深度用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统。

Breslow分期系统：也是一种在毫米水平上测定肿瘤厚度的用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统。

Jewett/Marshall分期系统：基于膀胱壁的浸润深度用于膀胱癌的病理学分期系统。

American/Whitmore分期系统：基于肿瘤程度与部位的用于前列腺癌的病理学分期系统。

Ann Arbor分期系统：基于淋巴结和脏累及程度的用于淋巴瘤（何杰金氏病与非何杰金氏病）的分期系统。

Smith/Skinner分期系统：用于睾丸癌的分期系统。

Jackson分期系统：用于阴茎癌的分期系统。

国家Wilms瘤研究组：用于肾Wilms瘤（肾母细胞瘤）的分期系统。

由此可见，不同地区或研究者可采用不同的分期系统。这些分期中，

有的通用性较好,有的专一性很强；

有的部分重复，有的彼此互补。

不过，无论采用哪一种分期方法，均涉及到描述一种特定肿瘤的扩散程度，通常包括以下几种情况：

In-situ —原位

Localized—局部（未扩散）

Regional —区域（淋巴结转移）

Distant —远处（转移）

现在就来讨论TNM分期系统。

二、TNM分期系统的由来

1943-1952年，法国学者Pierre Denoix倡导并发展了恶性肿瘤的TNM分期系统（The TNM Staging System）。

T、N、M的意义后面讨论

1953年，国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议，一致同意利用TNM 系统按肿瘤解剖围而分类的方法。

1954年，UICC又成立了临床分类与应用统计专业协会，继续研究和发展所有部位肿瘤的分类方法。

1958年，首先出版了乳腺癌与喉癌临床分期及疗效评价的方法，推荐使用。

1960－1967年，临床分类与应用统计专业协会对23个部位的肿瘤分类提出了建议，并推荐每个部位的肿瘤分类可试用5年。

1968年, 这些建议综合成书，即为TNM分类第一版。一年后又出版了补充小册子，并推荐成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。

1974年出版了第二版

与1978年出版了第三版，对第一版的分类加以修改。

1982年在第三版的基础上加以扩大与修正，并增加了儿科肿瘤的分类方法。

1985年单独出版了眼科肿瘤的分类方法。

在以后的实践中，一些使用者对某些部位的肿瘤分类规则作了些变动。这一方面促进了肿瘤分类的完善，但同时也造成了分类的不一致。

1987年，UICC与美国癌症联合委员会（AJCC）统一了TNM的分类分期方法。

1992年，形成了目前TNM新的分类系统，即1992年出版的第四版。

UICC认为有必要保持TNM系统的稳定，这样在合理的时期资料可按标准化的规积累比较。因此，除非今后特殊部位的诊断和治疗取得重大的进展，否则目前的TNM分类系统一般不再作变动。当然这并不排除该系统的不断完善。

为了发展和确认这一分类系统，并为大家所接受，UICC要求所有国家和国际性协会保持紧密联系。只有这样，肿瘤研究工作者才能使用“共同语言”来比较各自的临床资料和评价治疗相效果。

请注意我们采用“共同语言”这样的提法，实际上指的是分期的标准化问题。

那么，究竟什么是“TNM”呢？

三、TNM系统的分类原则

TNM系统是常用的临床分期系统，其通过:

扩散程度

淋巴结累及的程度

有无远处转移

来确定原发部位。

1. “TNM”中各个字母的概念

根据肿瘤的解剖学围所提出的TNM系统是建立在“T”、“N”、“M”三个要素的基础之上的。

T：Tumor（Topography）, 代表原发肿瘤的围；

N：Lymph Node, 代表区域淋巴结转移的存在与否及围；

M：Metastasis 代表远处转移的存在与否。

三个大写字母后可分别通过接数字或小写字母来对原发部位、淋巴结转移及远处转移的情况作表达。

下面分别就这三个要素作进一步讨论。

不同肿瘤的T、N、M有不同的定义，但它们有一个基本一致的通用定义。弄清了TNM 的通用定义,各个具体部位的TNM就不难理解了。

2. TNM通用定义

（一）原发肿瘤（T）

①T x —原发肿瘤不能确定；

X 代表未知。

②T0 —无原发肿瘤的证据；

0 代表没有

③T is—原位癌；

is代表in situ原位

④T1、T2、T3、T4 —原发肿瘤的体积及/或围递增，数字越大，肿瘤累及的围或

程度越大。

（二）区域淋巴结（N）

①N x —区域淋巴结（转移）不明；

X 代表未知。

②N0 —无区域淋巴结转移；

0 代表没有

③N1、N2、N3 —区域淋巴结侵犯递增。

（三）远处转移（M）

①M x —远处转移存在与否不能确定；

②M0 —远处转移不存在；

③M1 —远处转移存在

这里需要注意的是，这里直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移。区域淋巴结之外的任何其它部位的淋巴结转移则归属远处转移。

例如，肝癌的肝门淋巴结（N）与左锁骨上淋巴结（M）。

胃癌的胃周淋巴结（N）与膈肌转移（M）.

此外，一些主要分级还进一步分出亚分级，如T1a、T1b、N2a、T2b等（例如7.3宫颈癌），以更详细地描述病例的特征。

至于T后面及N后面不同数字的意义，不同系统、不同部位的肿瘤有不同的定义（标准），详见附录。

3. TNM分期的类型

TNM包括两层含义：cTNM与pTNM。

（一）TNM临床分期：

简称TNM。为与后面谈及的TNM病理分期（pTNM）相区别，因此也用cTNM表示。在本文的附录中，除非作特殊说明，否则所提及的TNM分期均指cTNM。

应当要强调的是，cTNM是治疗前的分期，即根据首次临床治疗前的资料（根据诊断资料）所作出的。

因此，在治疗前作出这样的分期对于以后评价治疗效果是十分重要的。

如何分期？这些资料可以来自体检、影像学、窥镜检查、活检、手术探查及其它有关的检查，以及有经验医生的鉴别。

（二）TNM病理分期：

简称pTNM（p：Pathology）。它是根据治疗前的资料作出的，而手术、病理标本检查后获得的资料对其加以补充或修正。

例如，肝癌诊断后马上行手术，发现肝门淋巴结累及：pN1;而此前其它检查（如CT）未见区域淋巴结转移（N0）。说明此人在诊断时实际已有区域淋巴结转移（N1），因而将N0修正为pN1。不过，如果同样这个例子中的患者，在诊断后一、两个月后手术发现有区域淋巴结转移，则不宜将N0修正为pN1。因为不能排除诊断后的转移。

这样，原发肿瘤的病理评价为pT，区域淋巴结的评价为pN，远处转移的评价为pM。

可见，pT的评价需要原发肿瘤的切除或活检，pN的评价需要切除淋巴结，pM的评价需要作显微镜检查。

在有病理分级的情况下，可按下列要求记录更详细的关于肿瘤分化的资料。

（三）病理学分级（G）：

①G x —不能确定肿瘤的分化程度；

②G1 —高分化；

③G2 —中度分化；

④G3 —低分化；