神经外科护理查房

护理查房

一、一般情况介绍

一般资料

姓名：性别：女年龄：59岁

职业：农民民族：汉族文化程度：小学

婚姻：已婚宗教信仰：无出生地：湖南省湘潭

入院方式：步入入院时间：2015-07-16

病史陈述者：本人（认为可靠）病史记录时间:2015-07-16

主诉左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患

者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。

既往史平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠

心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。

个人史生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。

月经史初次月经14岁，末次月经55岁，已绝经。

婚育史23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。

家族史家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。

心理社会资料有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。

体格检查T36.8℃，P80次/分，R12次/分，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、

定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）。

其他评估Morse评分40分，Barden评分23分，疼痛评分0分，ADL评分100分，MEWS评分1分

相关辅助检查

头部CT：左侧桥小脑角占位：1、脑膜瘤？听神经瘤？

2、左侧横窦改变：血栓形成？

磁共振：1、头部桥小脑角区占位性病变：考虑脑膜瘤

2、脑内多发腔隙性梗塞，轻度脑白质疏松症

腹部彩超：1、脂肪肝

2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶

3、副脾

其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常

住院经过

2015-07-16入院，完善病例资料，填写入院评估，宣教

2015-07-16至07-18完善各检查，结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症

2015-07-19与家属谈话签署手术同意书，行术前讨论，合血、备头皮，予以术前宣教、心理指导

2015-07-20完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术

二、术后病情及护理措施

1、病情评估

（1）意识、瞳孔：患者20日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失；后转为嗜睡状态，瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失，持续至21日早上；接着意识恢复清醒，瞳孔等大等圆2mm，对光反射逐渐由迟钝转为灵敏；至21日晚上，患者突然出现嗜睡状态，持续至22日早上，后意识恢复清醒，期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏。

（2）生命体征：病人术后生命体征总体平稳，持续至21日晚上，体温升高超出正常范围，予以物理降温后于22日早上恢复正常，22日晚上体温又复升高，予以冰敷后逐渐降至正常；另患者血压自22日早上起保持在较高范围。

（3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml温开水，能一次咽下，但有呛咳，为吞咽功能Ⅲ级

（4）留置管道：病人术后气管插管，留置导尿管，导管风险评估11分，中度危险，容易发生导管滑脱。

（5）面神经功能：患者左侧眼球外展受限，左侧眼睑闭合力度稍弱，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。

（6）护理安全风险：Morse跌倒危险评分60分，ADL自理能力评分10分，Barden压疮高危评估15分，MEWS评分0，肌力正常，疼痛评分0分。

（7）护理级别：一级

2、护理措施

（1）心理护理：手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感。应主动与病人交流，并针对原因进行心理干预。①头痛时，耐心倾听病人主观感受，告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性脑水肿所致。樽医嘱使用镇痛药物。颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物，可用罗通定60mg 口服，严重时肌内注射布柱嗪100mg。②呕吐时，指导病人不要紧张，协助病人头偏向一侧，随时清除呕吐物，使病人感觉舒适。③保持环境安静，减少外界不良刺激，适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。④头面部肿胀和各种管道的约束，使病人不舒适，应告诉病人各种管道的作用，消除病人顾虑。抬高床头15°~30°，协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道，必要时予以约束肢体。

（2）病情观察：意识：观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化；生命体征：体温，术后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热，术后数日体温升高，常提示有感染性并发症；脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化，若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高；瞳孔变化：瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生，应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较。

（3）留置管道护理：术后病人留置气管插管和导尿管，应保持导管的通畅，防止外源性感染的发生。①气管插管：应随时吸痰，保持呼吸道通畅，预防和减轻拔管后喉头水肿，予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管：原则上应尽早拔除导尿管，留置导尿管期间以0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夹管3~4小时，病人有尿意即可拔管

（4）对症护理：①脑水肿：术后出现不同程度的脑水肿，常为手术创伤后反应。密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，出现异常及时报告医生处理；给予20%甘露醇100mL静脉滴注一次，地塞米松5mg静脉注射1次／8h，可以减轻和消除脑水肿；控制输液速度，可使用微电脑输液泵，控制输液速度。②癫痫：术后应给予抗癫痫治疗，术后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌内注射，直至病人能口服抗癫痫药物；癫痫发作时加强护理，防止意外发生。③精神症状：应适当约束，充分镇静，并妥善保护各种管道，防止病人坠床，自行拔管，自伤或伤人。

（5）生活护理及安全护理：加强口腔护理，保持口腔清洁；饮食护理：①麻醉清醒后6小时，无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食。②术后早期胃肠功能为完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，以后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。

体位与活动：①麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧。②清醒后，血压平稳者，抬高床头15°~30°，以利颅内静脉引流。③较大脑膜瘤切除术后，局部留有较大空隙时，应禁患侧卧位，以防脑组织移位和脑水肿发生。病人卧床休息期间，定时翻身，保持肢体于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼

（6）康复护理及康复指导：适当休息1~3个月后可恢复一般体力活动；坚持体能锻炼，劳逸结合，避免过度劳累；加强肢体活动锻炼：瘫痪肢体应保持功能位置，按摩、理疗患肢，练习行走；指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定，鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑；保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。