小儿糖尿病酮症酸中毒

DKA的治疗
• 目标：纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的 并发症，注意识别和处理突发事件。 • 治疗原则：补液，恢复细胞内、外液容量；补充小剂量胰 岛素；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。 • 方法： • 1）紧急评估、急诊处理和对症处理。 • 2）治疗监测、再次评估、调整治疗。
DKA的治疗
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DKA的治疗
• • 补钾治疗： DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属 正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治 疗1~4小时后发生低钾 补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.5~5.5mmol/L）， 可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立 即补钾 最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾液之前应先用心 电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体 膀胱有尿后，将KCL与1/2张NS混合输入，钾浓度为40m mol/L(0.3%)，使血钾维持在正常范围 病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾 由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5 ~7天才能纠正钾代谢紊乱
பைடு நூலகம்
DKA的治疗
DKA的治疗
一、补液治疗： • 1、估计脱水程度： • 轻度脱水：有不易察觉的轻微唇舌干燥，按50ml/kg口服 补液； • 中度脱水：比较容易识别的唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝 凹陷，按5%-7%计算补液量； • 重度脱水：常伴有休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高 是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7%-1 0%计算。
DKA的治疗
• • • • • 小剂量胰岛素的应用： 一般在补液后1h开始应用，对有休克的患儿，只有当休克 恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用 采用短效胰岛素，最初量为0.1U/kg.h 血糖下降速度为每小时2-5mmol/L每小时 注意低血糖，及时处理，防止血糖的大幅波动 当血糖下降至12-17mmol/L时开始改换为含糖2%-5%的晶体 液（1/3张-1/2张）输注，维持血糖水平为8-12mmol/L之 间，含糖液的浓度和输注速度视血糖情况定，葡萄糖浓度 一般最高不超过12.5%
DKA的治疗
碱性液的使用： • 一般情况下慎用 • 应用指征：当动脉血气PH<6.9，休克持续不好转，心脏 收缩力下降时可以考虑使用 • 补碱方法：5%SB 1-2ml/kg稀释后在1h以上时间内缓慢 输入，必要时可以重复
DKA的并发症
脑水肿：
儿童多见，发生率为0.5%-0.9%，约21%-24%死亡 常发生在开始治疗的4-12h之内 与DKA时脑的低灌注和过高通气有关 高危因素：补液量>4L/m2.24h、年龄小、新发患儿以及D KA状态持续不缓解 • 潜在危险因素：前4h补液量过大、重度DKA、碳酸氢钠治 疗、就诊时血尿素氮高以及补液的第一小时内即使用胰岛 素 • • • •
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DKA的治疗
2、计算补液量： 总量=累计丢失量+维持量（静脉+口服） • 累计丢失量=估计脱水百分数（%）*体重（kg）*1000ml • 维持量=体重*每kg体重ml数 • <10kg:80ml/kg • 10-20kg:70ml/kg • 20-30kg:60ml/kg • 30-50kg:50ml/kg • >50kg:35ml/kg
DKA的并发症
• 脑水肿的治疗： • 限液，液体输入速度降低1/3，抬高床头，必要 时呼吸支持 • 甘露醇0.25-1. 0g/kg，20min输入，治疗无反 应可于30min到2h后重复 • 甘露醇无效且血钠低者可予3%NaCl 5-10ml/k g，30min输入
参考文献：
1、儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版）中华医学 会儿科学分会内分泌遗传代谢组 《中华儿科杂志》编辑 委员会 2、《儿科学》第八版 3、诸福棠《实用儿科学》 4、糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态.刘建民 赵咏桔.中 华内分泌代谢杂志
病例回顾
该病例特点： • 学龄前儿童，起病急 • 既往有糖尿病史 • 以发热、呕吐、精神差为主要表现 • 血糖控制不佳，高血糖、高血酮
DKA概述
• 血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵 抗、胰岛素反调节激素增加， 引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊 乱而出现的临床综合征 • 以高血糖、高酮血症、酮尿、 脱水、电解质紊乱、代谢性酸 中毒等为主要表现 • 糖尿病的急性并发症之一 • 儿童糖尿病最常见的死亡原因 之一，死亡率约为2%-10% • 造成死亡的原因为： 低血容量休克、严重的低血钾、 代谢性酸中毒、脑水肿。
DKA的流行病学
• 新发1型糖尿病患儿DKA发生率 与地域、社会经济状况及发病 年龄相关，年龄越小，发生率 越高 • 各国报道不一，约15%-70% • 北京地区约20%，浙江约43% • 国外报道儿童2型糖尿病患儿诊断时DKA发生率可高达25%
DKA的高危因素
• 糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者 （1型糖尿病病人在发生感染、延误诊断、过食或中断胰 岛素治疗时均可发生，年龄越小发生率越高） • 围青春期女孩 • 精神异常或患有进食紊乱症 • 问题家庭的患儿 • 遗漏胰岛素注射 • 无钱就医者 • 胰岛素泵使用不当者
DKA的治疗
补液疗法： 1、48h均衡补液法：目前国际上推荐采用 总液体张力约1/2张 补液总量=累计丢失量+维持量 1）快速补液：中、重度脱水快速扩容：0.9%NS10-20ml/kg， 于30-60min内快速输注扩容，继之以0.45%NS输入，尽早 补钾，逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段 2）序贯补液：48h均衡补入累计丢失液及维持液体 补液举例：中度脱水患儿，体重20kg，按5%脱水计算： 累积丢失量：5%*20kg*1000ml=1000ml 维持量：20kg*70ml/kg=1400ml 48h共3800ml，约80ml/h 第1小时输入0.9%NS，其后为1/2张含钾NS，总液体张力 为1/2-2/3张
小儿糖尿病酮症酸中毒
Diabetic Ketoacidosis(DKA)
糖尿病酮症酸中毒DKA
• • • • • • • • 病例回顾 DKA概述 DKA的流行病学 DKA的高危因素 DKA的发病机制与病理生理 DKA的诊断 DKA的治疗 DKA的并发症
病例回顾
• 主诉：患儿周某某，男，3岁6月，因“确诊糖尿病2年， 发热1周，呕吐、精神差5天，加重半天”于2014.05.02入 院。 • 查体：神志模糊，精神倦，双肺呼吸音粗，可闻少量粗湿 啰音，心腹部查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常。神 经系统检查未见异常。 • 辅查：生化示血糖升高，23.53mmol/L，血酮2.4mmol/L。 • 入院诊断：糖尿病酮症酸中毒、支气管肺炎、消化道出血。 • 治疗：入院后予监测生命体征，生理盐水扩容（20ml/kg， 维持1h），胰岛素0.1U/kg持续泵入，Q1h监测血糖，见尿 补钾，禁食，积极抗感染、雾化祛痰等对症支持治疗，患 儿病情好转，神志清醒，血糖逐渐下降，予转普通病房继 续治疗。
DKA的并发症
• 脑水肿：
• 诊断指标： • 1、对痛觉刺激 无反应（运动或 语言反应） • 2、去皮层或去 大脑强直 • 3、颅神经麻痹 • 4、中枢性呼吸 异常，如呻吟样 、叹息样呼吸、 气促和潮式呼吸 主要指标： 1、意识状态有改 变或意识状态不 稳定 2、与血容量或睡 眠状态不相称的 持续的心率下降 （下降20次/min） 3、大小便失禁 次要指标： 1、呕吐 2、头痛 3、嗜睡不易唤醒 4、舒张压>90mmH g 5、年龄<5岁
DKA的诊断
生化标准 • 血糖>11.1mmol/L • 静脉血PH<7.3 or 血HCO3- <15mmol/L • 血酮、尿酮升高 • 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA
DKA的诊断
严重程度分度 • 轻度：静脉血PH<7.3 or 血HCO3- <15mmol/L • 中度：静脉血PH<7.2 or 血HCO3- <10mmol/L • 重度：静脉血PH<7.1 or 血HCO3- <5mmol/L
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DKA的治疗
治疗中的评估内容： 生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温等 意识状态：建议采用Glasgow评分法进行评估 出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液 体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变 • 胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量， 避免大量快速输入 • 辅助检查：尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血 气 • • • •
DKA的治疗
• 小剂量胰岛素的应用： 持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性，血PH>7.3， 血糖下降至12mmol/L以下） 口服液体可耐受时逐渐减少静脉输液，过渡到皮下胰岛素 注射的常规治疗 停止静脉胰岛素30min前应皮下注射常规胰岛素0.25U/kg. 次 或适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静 脉胰岛素，改为常规皮下注射 如果酮体转阴后，患儿因某种原因不能进食，不可皮下注 射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%G S或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右， 直至恢复进食
DKA发病机制与病理生理
DKA的诊断
临床表现：大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖 尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等症状，但危重 症可不典型 • 脱水 • 深大或叹气样呼吸 • 恶心、呕吐、腹痛， 可类似急腹症 • 进行性意识障碍或丧失 • WBC增高或核左移 • 血清淀粉酶非特异性增高 • 合并感染时可发热
DKA的治疗
2、传统补液疗法： 先快后慢、先浓后淡、见尿补钾 • 液体需要量=累积丢失量+生理维持量 • 累计丢失量的1/2于前8-10h输入，余量在后余的16h内补 足，补液张力为1/2张-等张 • 维持液以1/3张含钾NS24h均匀输入 • 维持丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行，一 般给予含钾1/2-1/3张NS输入 • 患儿可耐受口服后，自由口服补充含钠、钾液体