头痛鉴别诊断

先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状 与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛， 即为典型先兆偏头痛
临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续
时伴颈肌收缩。常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等；与月经有明显
（2）脑干先兆性偏头痛（基底型偏头痛）
的关系
先兆症状明显源自脑干，临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、
弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。
原发性头痛：不明病因引起的头痛，常见的如
2
偏头痛、紧张型头痛
继发性头痛：各种颅内病变引起的头痛，如脑
3
血管疾病、颅内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如
发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物。
概述
1 2 3
头痛疾患的国际分类：
Ⅰ原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 三叉自主神经头面痛 其他原发性头痛
发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治
听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、
疗
共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动无
易合并出现药物过量使用性头痛
力症状。在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的
2.有先兆偏头痛
偏头痛头痛，常伴恶心、呕吐 （3）偏瘫性偏头痛
患者性别及年龄； 头痛的部位 、性质、程度、发生 的方式及经过、发生的时间和持 续时间 、诱发、加重及缓解因素、 伴随症状
排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起 的头痛: 1.眼源性:如屈光不正、青光眼、斜视等; 2.耳源性:如急性及慢性化腋性中耳炎等; 3.鼻源性:急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥 大或偏曲等; 4.咽喉源性:急慢性喉炎、鼻咽癌转移; 5.口腔、颌面部疾病:牙髓炎、颞颌关节疾 病等
先兆症状持续5分钟~24小时，症状完全可逆，在先兆同时 或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛
头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏 动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、 气味恐怖及疲劳感等；可见头面部水肿、颞动脉突出等；头痛可持续4～72 小时
诊断
1、头痛≥15天/月
2、规律过度使用一种或多种用于头痛急性治
疗和（或）对症治疗的药物超过3个月
3.不能归因于ICHD-3的其它诊断
低颅压性头痛
1.低颅压性头痛是脑脊液压力降低（颅压<60mmH2O） 导致的头痛，多为体位性 2.患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失
其他头痛
丛集性头痛 紧张型头痛
药物过度使 用性头痛
低颅压性头痛
丛集性头痛
概述
丛集性头痛一种原发性神经血管性头痛， 表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有
反复密集发作的特点, 伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、 眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症 状，常在一天内固定时间发作，可持续数
周至数月
临床表现
发病机制
三叉神经节中降钙素基因相关肽（CGRP）、神经元型 一氧化氮合酶（nNOS）、P物质上调 中枢三叉神经元感受野扩大、伤害感受性阈值降低 弥散性有毒物质抑制性控制作用减弱，以及皮质扩展性 抑制（CSD）易感性增加等
【一】女性多见，男女患病 比率约为1︰3.5，30岁以上 多见 【二】常有慢性头痛史，并 长期服用治疗头痛的急性药 物 【三】原有头痛的特征发生 变化，伴有所使用止痛药物 的其他副作用 【五】情绪障碍或药物滥用 的家族史
5.头痛发生的方式及经过
发病急骤,严重的头痛:见于蛛网膜下腔出 血、脑炎、脑膜炎、血管运动性头痛、青 光眼、颅脑外伤、中暑等
慢性、间歇性头痛:见于偏头痛、癫痫性 头痛、肌肉收缩性头痛、三叉神经痛、高 血压病
慢性进展性头痛:见于颅内肿瘤、结核性 脑膜炎
慢性头痛:见于高血压、神经官能症、副 鼻窦炎、屈光不正、脑外伤后遗症
4.在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作,中青 年男性出现发作性单侧眶周、眶上和/或颞部严重或
极度严重的疼痛 5.伴有自主神经症状（同侧结膜充血、流泪、眼 睑浮肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下
垂） 6.发作时坐立不安、易激惹，并具有反复密集发
的特点 7.神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患
排除全身性疾病引起的头痛,常见的有: 1.心血管系统疾病:如高血压、高血压脑病; 2.急性感染性疾病:如细菌、病毒及寄生虫 感染,尤其伴发热时常出现头痛; 3.血液病:贫血、白血病等,尤其是白血病侵 润脑膜或合并颅内出血时; 4.内分泌及代谢性疾病; 5.变态反应性疾病; 6.外源性中毒; 7.物理因素。
排除颅内器质性病 变引起的头痛 1.颅内感染; 2.颅内占位病变; 3.颅脑外伤; 4.脱髓鞘病变。
病史采集
2.头痛的部位 额部:见于鼻窦炎、颅内高压、幕上 占位病变、热病 顶部:见于神经官能症 枕部:见于幕下病变 一侧颞部:见于偏头痛、眼部病变、 神经痛、颞动脉炎 颈部:见于流行性脑膜炎、蛛网膜下 腔出血和急性颈肌炎 弥漫性:见于颅内感染、颅脑外伤、 颅内高压、脑出血、脑动脉硬化、高 血压、高烧、肌肉收缩性头痛
4.头痛的程度 分为轻、中、重三个层次 头痛程度与疾病严重程度通常无平行 关系。一般三叉神经痛、偏头痛、雷 击头痛、脑膜剌激所致头痛最为剧烈, 有时神经官能症的头痛也比较剧烈。
1.性别及年龄 偏头痛男女患病比例为1 : 4 丛集性头痛男女患病比例为3 : 1 发作性半侧头痛患者多为女性 巨细胞动脉炎多发生于60岁以上 颅面神经痛多发生于成年
（关1键）词颅脑MRI检查，可表现为弥漫性硬脑膜强化、硬膜下积液、脑静脉窦扩大、垂体增大、下坠脑等
头痛的鉴别诊断
目录
Part 01 / 概述 Part 02 / 分类 Part 03 / 鉴别诊断 Part 04 / 检查 Part 05 / 治疗
Part 01 概述
概述
头痛：是临床常见的症状，由于颅内、外痛敏
结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传
1
导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉
可出现恶心、畏光或畏声等症状
5.体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有 时牵拉头发也有疼痛
6.颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒 适
7.紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作 常不受影响
概述 紧张型头痛又称紧张型头痛或肌收缩性头痛
双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，约占头痛 患者的40％，是原发性头痛中最常见的类型
紧张型头痛
1.典型病例多在20岁左右发病，发病高峰 40～49岁，终身患病率约为46%，女性稍多 见，比例约为5︰4
2.头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头 部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位
3.通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部
或
呈头周紧箍感、压迫感或沉重感
4.伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状
病因不能立即纠正的头痛， 给予止痛等对症治疗
Part 02 分类
偏头痛
概述：
1
临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多
为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4~72小
时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均
2
可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛
偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，
患病率为5％～10％
3
偏头痛
病因：
1.内因：遗传易感性 60％的偏头痛患者有家族史
1
2.外因：内分泌和代谢因素、食物、药物
临床表现：
2
1.头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高
峰
2.女性多见，男女患者比例约为1︰2～1：3
3
3.常有遗传背景
临床表现
（1）典型先兆偏头痛 最常见的有先兆偏头痛类型
1.无先兆偏头痛
最常见类型，约占80％
约占10％
临床少见，先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、
发作前数小时至数日可有前驱症状。最常见为视觉先兆：常为双眼同向症状，
感觉和言语三种先兆之一
如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；其次为感觉先兆，感觉症 状多呈面－手区域分布;言语和运动先兆少见；先兆症状一般在5～20分钟内 逐渐形成，持续不超过60分钟
7.头痛诱发、加重及缓解因素
咳嗽、打喷嚏、大笑、摇头、用力排便可 促使偏头痛、脑肿瘤、颅内高压型头痛、 颅内感染性头痛加重(为用力性头痛的特 点)
精神紧张、焦虑、失眠诱发或加重神经性 头痛
丛集性头痛直立位可缓解;颅内低压性头 痛卧床可减轻或消失、直立位则加重或出 现
颈肌痉挛致头痛可因活动或按摩颈部肌肉 缓解
3头痛的性质 搏动性、血管性头痛:如高血压、偏头痛、 高烧、脑肿瘤和神经官能症 钝痛:高烧、脑肿瘤 锐痛:见于耳源性、齿源性 压迫痛:见于肌肉收缩性头痛 性质不定,变化较多,见于神经官能症 胀痛:见于血管性头痛 电击样:神经痛
病史采集
6.头痛发生的时间和持续时间 早晨痛重，见于鼻窦炎、高颅压 下午痛重,多见于偏头痛 晚上较剧，见于肌肉收缩性头痛、丛 集性头痛 长期持续痛,多为器质性疾病 持续时间短,则功能性可能性大
体格检查
神经系统和头颅、五官 的检查，有助于发现头 痛的病变所在
实验室检查
血常规、血沉、CRP、 脑脊液检查、血生化全 套、凝血组合、抗核抗 体、甲状腺功能
其余检查
神经影像学检查 腰穿脑脊液检查
防治原则
抗感染治疗、降颅压、颅内 肿瘤手术切除
慢性头痛呈反复发采集——潜在致命性头痛线索
01
(2)有生以来最剧烈 02 的头痛
(4)突发的“雷鸣样”发作
(1)新出现剧烈头痛。
03 04
(3)中老年新发头痛
(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧
05 06
(7)伴发热或脑膜刺激征
07
(6)意识或精神状态改变
08
(8)局灶神经系统体征
检查
体格检查
发热、昏迷、恶心、呕 吐、脑膜刺激征（颈项 强直）、构音障碍、肢 体偏瘫、视乳头水肿、 皮疹······
Ⅱ继发性头痛 头和/或颈部外伤引起的头痛 头颅和颈部血管疾病引起的头痛
非血管性颅内疾病引起的头痛 物质或物质戒断引起的头痛 感染引起的头痛
内环境紊乱引起的头痛 头颅、颈、眼、耳鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他颜面部结构 病变 引起的头痛或面痛 精神疾病引起的头痛
Ⅲ痛性脑神经病及其他面痛和其他头痛
病史采集
丛集性头痛可能是下丘脑神经功能障碍 引起的、三叉神经血管复合体参与的原
发性神经血管性头痛。
症状
1.头痛持续15分钟至3小时不等，一日8次至隔日1次 2.疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状 3.头痛发作可连续数周至数月（常为6~12周） 此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作 丛集发作期后可有数月或数年的间歇期
8.头痛的伴随症状： 伴喷射性呕吐:见于各种原因的颅内压增高。若同时伴颈强直, 为脑膜刺激征。头痛达高峰时呕吐,吐后头痛减轻为偏头痛 伴发热:先发热后头痛或同时出现:可见于急性感染、中暑;急 性头痛后发热,可见于脑出血、急性中毒、颅脑外伤 伴有眩晕:见于内耳病变、小脑病变、后循环缺血和椎基底动 脉性偏头痛 伴有惊厥:见于高烧、癫痫 伴颅神经麻痹:见于脑干肿瘤 伴昏迷:见于颅内炎症、颅内出血 伴精神症状:见于额叶肿瘤、神经官能症和脑外伤后遗症 伴视力障碍:见于青光眼和某些脑肿瘤偏头痛可有闪光、暗点、 偏盲等先兆。伴复视和发热提示结核性脑膜炎
（4）视网膜性偏头痛 为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或 失明，并伴偏头痛发作，在发作间期眼科检查正常
活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛 消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，1～2日后常可好转
视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单眼，且缺乏起源于脑干 或大脑半球的神经缺失或刺激症状
01 02
分类
可根据头痛发作规律，持续时间，特
征，及其他表现，分为偶发性紧张型
头痛，频发性紧张型头痛，慢性紧张
03
型头痛
病因与发病机制
04
a.周围性疼痛机制
b.中枢性疼痛机制
药物过度使用性头痛
概述
药物过度使用性头痛（MOH）， 曾被称为反跳性头痛、药源性头 痛、药物误用性头痛。 头痛患者在发作期过度使用急性 对症药物，将促使原有头痛如偏 头痛或紧张型头痛转为慢性，头 痛往往较为严重，致残率和疾病 负担较高
3.自发性病因： 既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液（CSF）分泌减少或吸收增加有关
继发性病因： 以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤 或关键手词术等使CSF漏出增多
4.辅助检查 a.脑脊液检查（对于颅脑MRI检查已显示弥漫性硬脑膜强化的患者，应慎行腰穿检查） 腰穿脑脊液压力＜60mmH2O；部分病例压力测不出，放不出CSF，称“干性穿刺” b.神经影像学检查