强直性脊柱炎合并下颈椎骨折的内固定治疗

参考文献
１ Ｃｏ ｏ ｐ ｅ ｒ Ｃ， Ｃａ ｒ ｂ ｏ ｎ ｅ Ｌ ， Ｍｉ ｃ ｈ ｅ ｔ ｑ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｒ ｉ ｓ ｋ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ａ ｎ ｋ ｙ ｌ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｙ ｉ ｆ ｔ ｉ ｓ ： ａ ｐ ｏ ｐ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ． Ｊ Ｒｈ ｅ ｕ ｍａ ｔ ｏ ｌ ， １ ９ ９ ４ ，
仍不能确诊者 ， 则需均加 Ｃ Ｔ 三维重建或 ＭＲ 检查。 普通 Ｃ Ｔ对 无 明显脱 位 的骨 折具 有 一定 的漏诊 率 ， 但高分辨率的三维 Ｃ Ｔ重建可清晰显示 Ａ Ｓ 下颈椎 骨折部位及形态 ，对骨折做出明确诊 断，并可为 手术做好准备。此外 ，Ｍ Ｒ Ｉ 能显示脊髓损伤和韧 带复合体等损伤情 况 ，对判断 Ａ Ｓ 下颈椎损伤具
为 ８ ３ ． ３ ％，分 析原 因 ： Ａ Ｓ患 者 可见椎 管 内韧 带不 同程度 骨 化 ，导 致 颈椎 继 发性 椎 管狭 窄 。同 时该
所 受 应 力 相对 较 小 ，加之 Ａ Ｓ颈椎 骨 折 多 为剪 力
骨折 ，因此单纯的前路椎体 间融合加钢板 固定可 能也足以使骨折局部稳定 ， 从而促进骨折愈合 ［ １ ０ ］ 。 本组所有患者在术前均进行严格评估 ，无一发生 手术死亡及其它严重并发症 。 ３ ． ３ 术 中注 意 事 项 Ａ Ｓ合并 下 颈椎 骨折 断端 不 稳定 ，并且常伴有 颈椎后突畸形 ，采取 常规气管
导 致 四肢全 瘫严 重 后 果 。下 颈椎 骨 折 由 于肩部 骨 骼 的遮 挡 ，很难 显 示 清 晰 ，并且 主 要 是 引起 骨折 的外 力 较轻 ，未 能引 起 足够 重视 。因 此对 摄 片后
式 ，尤其后者插管方式最为安全可靠 。由于颈椎 不同程度 僵硬 ，前路暴露 困难 ，术 中如将气管、 食管过分向对侧牵拉 ，即可导致喉上 、喉返神经 牵拉损伤及气管充血水肿 ， 局部疼痛 ， 排痰不畅，
者 由于椎体骨质疏松使术中出血较多 ，局部软组 织修复能力差 ，术后易形成血肿 ，故术中应彻底 止血 ，术后保持引流管通畅。术中如有硬脊膜损 伤出现脑脊液漏者 ，术 中应尽可能修补 ，术后裂 口向上 卧位 １ 周 ，软组织局部加压 ，多数可不形
有特异性 ，并且可以早期Biblioteka Baidu现脊髓形态和信号 的
照 普 通 患 者 准 备 ，可 能 导 致 严 重 后 果 。Ａ Ｓ患 者
即使手术前无心脏病史 ，也必须谨慎评估心脏 的 功能 。另外 由于胸廓后突畸形致胸廓运动幅度下 降，因此必须检测肺功能了解肺功能储备。考虑 前后路联合术式 手术时 间长 、创 伤大、出血多 ， 国外学者 曾提出对心血管 系统 、呼吸系统 明显受 累者不宜采取前后路联合手术 ，可采用单纯前路
插 管 危 险 性 大 。 已有 Ａ Ｓ伴 下 颈椎 骨 折 患 者 术 前
类患者颈椎强直畸形 ，骨折 断端应力类似于长骨 干骨折 ，而下颈椎处活动度又较大 ，在两端杠杆 力的作用下极易引起脊髓损伤。（ ２ ） 多发生剪力
骨 折 。骨 折 常位 于力 学 薄 弱 区域 的椎 间关 节 和 椎 间盘 处 ，可在 同 节段 的椎 板 或 关节 突 上 见 到骨 折
改变 。
成脑脊液囊肿 ［ １ ２ ］ 。Ａ Ｓ 患者术前常合并肺功能不
全 ，术后肺部并发症可导致肺功能严重障碍 ，甚 至威 胁 生命 ， 一 旦发 生则应 尽早 积极 治疗 。此 外 ， 强直性脊柱炎患者的椎体骨质疏松 ，术后容易引 起内固定松动甚至失败 ，导致致命的大血管损伤 与食道损伤 ， 因此术后应配合严格外固定治疗 ［ １ ３ ］ 。 强直性脊柱炎合并下颈椎骨折患者具有不 同 于普通颈椎骨折的特点 ，通过手术治疗可做到有 效而切实的稳定脊柱和脊髓减压 ，术前必须严格 评估耐受性 ，选择合理术式以应对骨折端的应力 集 中 ，同时需加 强重 视术 后并 发症 。
术 后 容 易 出现 坠积 性肺 炎 。术 中对 于 骨 折 固定 的 范 围不应 局 限在 骨 折 的 间隙 ，而 应 向上 或者 向下 延伸 １ ～ ２个 节段 ， 以减 小侧 向应力 作 用 而形 成 的 局 部应 力集 中。 ３ ． ４ 术 后 并 发 症 的预 防 Ａ Ｓ合 并 下 颈 椎 骨折 患
采用常规插管导致神经损伤加重 的文献报道 ［ １ １ ］ ， 故对此类患者插管时应以不搬动颈椎为前提 ，手 术时头架放置需根据伤前颈椎曲线 ，对手术床作 出相应调整。近年来 出现各种插管方式 ，如喉罩
引 导 下 插 管 以 及 光 学 纤 维 喉 镜 引 导 下 插 管 等 方
线 ，也可表现为骨性融合的前纵韧带或棘间韧带 连续性 中断。由于脊柱强直后前 、中、后三柱成 为一个整体 ，骨折可贯通三柱 的全部 。本组 ６ 例中均为剪力骨折 ， 其中４ 例为脊柱的三柱骨折 。 （ ３ ） 颈椎 ｘ线平片误诊率高 ［ 。Ｔ ｒ ｅ ｎ ｔ 等［ ８ ］ 报告 的 ６例 患 者 ，有 ２例 因漏 诊 而未 得 到 及 时 处 理 ，
３ ． ２ 术 前耐受 性评 估 Ａ Ｓ 是一 种全身 性疾病 ， 常伴有全身其它脏器尤其呼吸系统损 害，手术并 发症 多，术后死亡率高。近年来随着麻醉技术及
手术 技 巧 的不 断 进 步 ， 目前 国 内外 学 者认 为手 术
较之保守治疗能更好地稳定脊柱 ，同时也能更 直 接地解除对神经的压迫。然而该类患者如术前按
浙 江临床 医学２ ０ １ ３ 年１ ２ 月第 １ ５ 卷第 １ ２ 期
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下 颈椎骨折 常为轻 微外力 ，甚 至无外力 也可发 生骨折。本组 ２ 例无 明显外 伤史 ，４例为轻微摔 伤。并且骨折端不稳定 ，常伴有脱位 ，易导致脊 髓神经损伤。本组 ５ 例有神经损伤症状 ，发生率