内科学：肝硬化
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
减弱 肝淋巴量超过淋巴循环引流的能力
卲逸夫医院
侧支循环开放
卲逸夫医院
Peritoneal varices
卲逸夫医院
常见的侧支循环
食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后吻合支曲张 脾肾分流
卲逸夫医院
脾功能亢进
脾大 脾功能亢进
卲逸夫医院
并发症
上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成或海绵样变 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合症 肝肺综合症 原发性肝癌 肝性脑病
腹痛，患者可出现肝性脑病、低血压或休克（革兰阴性菌败 血症）。
卲逸夫医院
肝肾综合症
定义：顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、 低尿钠、低血钠，考虑出现肝肾综合症
诊断标准：在没有休克、持续细菌感染、失水和没有 使用肾毒性的药物情况下，血清肌酐>132.6umol/L或 24h肌酐清除率<40ml/min；在停用利尿剂和用1.5L血 浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转
卲逸夫医院
内分泌失调
性激素代谢：雌激素增加，雄激素减少 肾上腺皮质功能：促黑素细胞激素增加 抗利尿激素 甲状腺激素
卲逸夫医院
卲逸夫医院
门静脉高压
腹水及形成机制 门-腔侧支循环开发
卲逸夫医院
卲逸夫医院
腹水伴脐疝形成
卲逸夫医院
腹水形成
门脉高压，静水压增高 有效血容量不足 低白蛋白血症 肝脏对醛固酮和抗利尿剂激素灭能作用
<28
凝血酶原时间延长 <4
4~6
>6
注：根据5项的总分判断分级：A级为5 ~ 6，B级为7 ~ 9，C级为10 ~ 15
卲逸夫医院
诊断依据
病史 体征 实验室检查 影像学检查
卲逸夫医院
病例
患者，男性，46岁， 反复腹胀3年，呕血半天。
患者近三年来反复乏力腹胀，无腹痛， 腹泻，发热。半天前出血呕血，约 800ml，鲜红色
附加标准：①尿量<500ml/d；②尿钠<10mmol/L；③ 尿渗透压>血浆渗透压；④尿RBC<50/高倍视野⑤血钠 <130mmol/L.
卲逸夫医院
原发性肝癌
患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无腹 水、无法解释的发热要考虑次症，血清 甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变 时应高度怀疑，CT可确诊。
卲逸夫医院
上消化道出血
食管胃底静脉曲张出血 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病
卲逸夫医院
胆石症
发生率为30% 病理生理机制
– 胆汁酸分泌减少 – 库普弗细胞减少 – 脾功能亢进致慢性溶血 – 雌激素灭活减少
卲逸夫医院
感染
自发性细菌性腹膜炎 胆道感染 肺部、肠道感染及尿路感染
感染等，有的病人则为混合性。
卲逸夫医院
肝硬化的演变发展过程
肝损伤 星形细胞激活 细胞因子增加 弥漫性屏 障形成 肝细胞合成功能下降 门脉血流受阻 加重肝损 广泛肝细胞坏死，再生结节形成 大量纤 维结缔组织增生 肝小叶重新分割 假小叶形成 肝硬化
卲逸夫医院
卲逸夫医院
病理
肝脏：病理特点：肝细胞坏死基础上，小叶结构塌陷， 弥漫性纤维化及肝脏结构破坏，代之以纤维包绕的异 常肝细胞结节（假小叶）和肝内血管结构的破坏
根据结节形态分3类 小结节性：直径<３mm． 大结节性：直径>３mm，可达５cm或更大． 大小结节混合性肝：上述二型混合型
卲逸夫医院
临床表现 1
代偿期：症状轻，缺乏特异性
失代偿期：肝功能减退 门静脉高压
卲逸夫医院
肝功能减退
消化吸收不良 营养不良 黄疸 出血及贫血 内分泌失调 不规则低热 低白蛋白血症
卲逸夫医院
病史
？ 乏力，体重下降
卲逸夫医院
过去史？
应详细询问
–手术史，外伤史 –肝炎史，血吸虫病史、输血史、高血压、糖尿病
等 –饮酒史、服药史、 –社交史及家族遗传史
• 患者有7年的乙肝病史，有服用利尿剂，
卲逸夫医院
Splenomegaly
卲逸夫医院
normal
Splenomegaly
卲逸夫医院
诊断
完整诊断应包括四部分
病因 病理 功能
卲逸夫医院
Child-pugh分级？
项目
分级
1
2
3
肝性脑病
无
I ~ II III ~ IV
腹水
无
Fra Baidu bibliotek
轻度
中度
胆红素
<34
34~51
>51
白蛋白
>35
28~35
肝硬化
该文档是极速PDF 编辑器生成 ，
如果想去掉该提示,请 访问并下载： http:// www.jisupdfeditor.com/
培养目标和要求
掌握肝硬化的临床表现、诊断要点 和治疗原则
熟悉本病的鉴别诊断和并发症 了解本病的病因、发病机制和病理
卲逸夫医院
肝硬化
卲逸夫医院
病例
患者，男性，46岁， 反复腹胀3年，呕血半天。
患者近三年来反复乏力腹胀，无腹痛， 腹泻，发热。半天前出血呕血，约 800ml，鲜红色
卲逸夫医院
诊断
患者可能还会伴有哪些症状？ 病人可能有哪些阳性体征？ 根据病史，首先考虑的诊断，为什么？
卲逸夫医院
Normal liver
卲逸夫医院
肝硬化的病因？
病毒性肝炎：我国最常见 慢性酒精中毒：国外最常见 胆汁淤积性：原发性和继发性。 药物或毒物 肝脏血液循环障碍 遗传和代谢性疾病 免疫紊乱 血吸虫性 隐原性肝硬化：病因仍不明者约5％－10％ 其他可能的病因包括营养不良、肉芽肿性肝损，
卲逸夫医院
感染
• 感染：有发热的需确定感染部位和病原。
• 应摄片、作痰、中段尿、血培养，有腹水者进行腹水检查，
以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染。
• 患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检
查白细胞>0.5x109/L或中性粒细胞0.25x109/L 就可诊断SBP，
• 腹水和血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌，少数病人可无
卲逸夫医院
肝性脑病
严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的 神经、精神综合症
主要临床表现为意识障碍，行为失常 和昏迷
卲逸夫医院
肝肺综合症
有HPS的临床表现：进展性肝病、脑内血管扩张，低 氧血症肺泡一动脉氧梯度增加组成的三联征，杵状指、 蜘蛛痣
检查：立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺 泡－动脉氧梯度>20mmHg。下述试验提示肺血管扩张 有助于作出诊断①超声心动图气泡造影左心房有延迟 出现的微气泡②肺扫描阳性。前者敏感性高，后者特 异性高
卲逸夫医院
侧支循环开放
卲逸夫医院
Peritoneal varices
卲逸夫医院
常见的侧支循环
食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后吻合支曲张 脾肾分流
卲逸夫医院
脾功能亢进
脾大 脾功能亢进
卲逸夫医院
并发症
上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成或海绵样变 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合症 肝肺综合症 原发性肝癌 肝性脑病
腹痛，患者可出现肝性脑病、低血压或休克（革兰阴性菌败 血症）。
卲逸夫医院
肝肾综合症
定义：顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、 低尿钠、低血钠，考虑出现肝肾综合症
诊断标准：在没有休克、持续细菌感染、失水和没有 使用肾毒性的药物情况下，血清肌酐>132.6umol/L或 24h肌酐清除率<40ml/min；在停用利尿剂和用1.5L血 浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转
卲逸夫医院
内分泌失调
性激素代谢：雌激素增加，雄激素减少 肾上腺皮质功能：促黑素细胞激素增加 抗利尿激素 甲状腺激素
卲逸夫医院
卲逸夫医院
门静脉高压
腹水及形成机制 门-腔侧支循环开发
卲逸夫医院
卲逸夫医院
腹水伴脐疝形成
卲逸夫医院
腹水形成
门脉高压，静水压增高 有效血容量不足 低白蛋白血症 肝脏对醛固酮和抗利尿剂激素灭能作用
<28
凝血酶原时间延长 <4
4~6
>6
注：根据5项的总分判断分级：A级为5 ~ 6，B级为7 ~ 9，C级为10 ~ 15
卲逸夫医院
诊断依据
病史 体征 实验室检查 影像学检查
卲逸夫医院
病例
患者，男性，46岁， 反复腹胀3年，呕血半天。
患者近三年来反复乏力腹胀，无腹痛， 腹泻，发热。半天前出血呕血，约 800ml，鲜红色
附加标准：①尿量<500ml/d；②尿钠<10mmol/L；③ 尿渗透压>血浆渗透压；④尿RBC<50/高倍视野⑤血钠 <130mmol/L.
卲逸夫医院
原发性肝癌
患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无腹 水、无法解释的发热要考虑次症，血清 甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变 时应高度怀疑，CT可确诊。
卲逸夫医院
上消化道出血
食管胃底静脉曲张出血 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病
卲逸夫医院
胆石症
发生率为30% 病理生理机制
– 胆汁酸分泌减少 – 库普弗细胞减少 – 脾功能亢进致慢性溶血 – 雌激素灭活减少
卲逸夫医院
感染
自发性细菌性腹膜炎 胆道感染 肺部、肠道感染及尿路感染
感染等，有的病人则为混合性。
卲逸夫医院
肝硬化的演变发展过程
肝损伤 星形细胞激活 细胞因子增加 弥漫性屏 障形成 肝细胞合成功能下降 门脉血流受阻 加重肝损 广泛肝细胞坏死，再生结节形成 大量纤 维结缔组织增生 肝小叶重新分割 假小叶形成 肝硬化
卲逸夫医院
卲逸夫医院
病理
肝脏：病理特点：肝细胞坏死基础上，小叶结构塌陷， 弥漫性纤维化及肝脏结构破坏，代之以纤维包绕的异 常肝细胞结节（假小叶）和肝内血管结构的破坏
根据结节形态分3类 小结节性：直径<３mm． 大结节性：直径>３mm，可达５cm或更大． 大小结节混合性肝：上述二型混合型
卲逸夫医院
临床表现 1
代偿期：症状轻，缺乏特异性
失代偿期：肝功能减退 门静脉高压
卲逸夫医院
肝功能减退
消化吸收不良 营养不良 黄疸 出血及贫血 内分泌失调 不规则低热 低白蛋白血症
卲逸夫医院
病史
？ 乏力，体重下降
卲逸夫医院
过去史？
应详细询问
–手术史，外伤史 –肝炎史，血吸虫病史、输血史、高血压、糖尿病
等 –饮酒史、服药史、 –社交史及家族遗传史
• 患者有7年的乙肝病史，有服用利尿剂，
卲逸夫医院
Splenomegaly
卲逸夫医院
normal
Splenomegaly
卲逸夫医院
诊断
完整诊断应包括四部分
病因 病理 功能
卲逸夫医院
Child-pugh分级？
项目
分级
1
2
3
肝性脑病
无
I ~ II III ~ IV
腹水
无
Fra Baidu bibliotek
轻度
中度
胆红素
<34
34~51
>51
白蛋白
>35
28~35
肝硬化
该文档是极速PDF 编辑器生成 ，
如果想去掉该提示,请 访问并下载： http:// www.jisupdfeditor.com/
培养目标和要求
掌握肝硬化的临床表现、诊断要点 和治疗原则
熟悉本病的鉴别诊断和并发症 了解本病的病因、发病机制和病理
卲逸夫医院
肝硬化
卲逸夫医院
病例
患者，男性，46岁， 反复腹胀3年，呕血半天。
患者近三年来反复乏力腹胀，无腹痛， 腹泻，发热。半天前出血呕血，约 800ml，鲜红色
卲逸夫医院
诊断
患者可能还会伴有哪些症状？ 病人可能有哪些阳性体征？ 根据病史，首先考虑的诊断，为什么？
卲逸夫医院
Normal liver
卲逸夫医院
肝硬化的病因？
病毒性肝炎：我国最常见 慢性酒精中毒：国外最常见 胆汁淤积性：原发性和继发性。 药物或毒物 肝脏血液循环障碍 遗传和代谢性疾病 免疫紊乱 血吸虫性 隐原性肝硬化：病因仍不明者约5％－10％ 其他可能的病因包括营养不良、肉芽肿性肝损，
卲逸夫医院
感染
• 感染：有发热的需确定感染部位和病原。
• 应摄片、作痰、中段尿、血培养，有腹水者进行腹水检查，
以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染。
• 患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检
查白细胞>0.5x109/L或中性粒细胞0.25x109/L 就可诊断SBP，
• 腹水和血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌，少数病人可无
卲逸夫医院
肝性脑病
严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的 神经、精神综合症
主要临床表现为意识障碍，行为失常 和昏迷
卲逸夫医院
肝肺综合症
有HPS的临床表现：进展性肝病、脑内血管扩张，低 氧血症肺泡一动脉氧梯度增加组成的三联征，杵状指、 蜘蛛痣
检查：立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺 泡－动脉氧梯度>20mmHg。下述试验提示肺血管扩张 有助于作出诊断①超声心动图气泡造影左心房有延迟 出现的微气泡②肺扫描阳性。前者敏感性高，后者特 异性高