碘造影剂肾病及预防

碘造影剂肾病及预防

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【关键词】碘；造影剂；肾病

二十世纪三十年代初，碘化造影剂首次用于泌尿道造影，此后的几十年，尤其是近二十年来，由于新技术的不断发展，包括CT增强检查、CT冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的推广，造影剂使用人群越来越多。因此有关对比剂的相关并发症尤其是造影剂肾病也越来越受到人们的关注。

1定义

造影剂肾病（CIN）—般是指使用造影剂72h之内，血清肌酐较基线升高25%或0.5mg/dL（44umol/L）以上为特征的肾功能损害，而无其它原因可以解释［1］。CIN的这一定义是采纳欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR对比剂安全性委员会的定义。有研究表明60%勺CIN，血肌酐升高发生在使用造影剂后24h之内，至U 72h后90%勺病例已表现出血肌酐的升高［2］，因此，对造影72h以后出现的血肌酐升高，应考虑造影剂以外其它病因的可能。血肌酐的峰值一般出现在造影后第4〜

5天，第7〜10天可恢复到原有水平［3］。CIN多数患者临床表现为非

少尿型肾衰，若出现少尿型肾衰，多病情严重，常需要透析治疗［4］。

2造影剂的分类

一般碘造影剂分为离子型和非离子型造影剂。碘造影剂的肾毒性主要与渗透性有关，造影剂按药物的渗透压可分为高渗、低渗和等渗造影剂，高渗性造影剂主要代表药物泛影葡胺，低渗性造影剂主要代表药物欧乃派克、优维显，等渗性造影剂主要代表药物威视派克。

3发病机制

造影剂肾毒性发生的病理机制目前尚不十分明确，一般认为与造影剂的直接肾毒性作用，继发性肾血流动力学改变和肾小管阻塞有关。造影剂的直接肾毒性作用已经得到证实，造影剂以原形或其代谢

产物的方式经肾脏排泄，直接导致肾小管损害，大剂量或高浓度的造影剂可直接作用于肾小管上皮细胞，引起肾小管上皮细胞坏死，尿酸盐结晶或TammiHosfall蛋白沉积阻塞肾小管，同时造影剂的肾小管毒性还可以引起近端肾小管细胞浆空泡化，破坏肾小管细胞线粒体的

完整，干扰细胞氧化代谢［5］。

4流行病学

临床上碘化造影剂的不良反应除了过敏反应、心血管反应、消化系统反应、神经系统反应等低发低危害等不良反应以外，还有肾脏毒性反应，国内甚至有急性肾功能衰竭死亡的报告。

由于对象选择、造影剂种类与剂量、是否干预治疗等多种情况不同，文献报道CIN发病率有很大差异。CIN在普通人群中的发病率小于2% 基

础血肌酐为106〜256.4卩mol/L时CIN发病率为4沪20% 糖尿病患者的基础血肌酐为132.6〜601.1卩mol/L时CIN发病率为

8%^ 92%[6]

5危险因素

5.1原有肾功能不全原有肾功能不全是公认的最强的独立危险

因素。Rich等报告，基础血肌酐（SCr）为1.5〜1.8mg/dL（132〜159 卩mol/L）者,造影后CIN发生率为4.7%, SCr为2.0〜2.4mg/dL（176〜212卩mol/L）者，CIN发生率为14.3%。在高危患者，SCr为2.5〜

2.9mg/dL（220 〜256卩mol/L）者，CIN发生率20% Solomon报道，当SCr5mg/dL（442^ mol/L）时，50%勺患者发生不可逆转的CIN。cochran 等的研究也证明，有肾病基础的患者发生CIN的危险性是其它人的

6.6 倍[7]。

5.2糖尿病糖尿病患者的CIN发生率5.7%〜29.4%。一组统计

315例冠脉造影和（或）PCI术患者中，共发生CIN19例，发病率

6.03%。其中在无肾功能不全无糖尿病组中，CIN发病率为3.1%。在无肾功能不全有糖尿病组中，CIN发病率为4.3%。两组比较无显著差异。在有肾功能不全无糖尿病组中CIN发病率为18.8%,在既有肾功能不全又有糖尿病组中，CIN发病率达50%[8]。

5.3造影剂剂量和渗透性造影剂用量对肾毒性反应的发生有影响。研究显示肾毒性与造影剂的用量相关，大剂量造影剂：其定义为超过造影剂

限制量，造影剂限制量（Vmax）计算公式为：Vmax （mL）=W

x 5/血肌酐（mg/dL），W为体重（kg）。Cigarroa等提出造影剂用量计算公式最大用量不得超过300ml。一项大规模的研究发现，当造影剂剂量低于100mL这一临界值时，不会发生需要透析的CIN[9]。根据ESUR问卷调查表而就临界剂量达成的共识为：当对比剂的浓度为

300mg/mL时，血清肌酐浓度正常的患者为400mL血清肌酐浓度为

130〜300卩mol/mL的患者为150mL血清肌酐浓度较高的患者为60〜100mL［1］。Cigarroa将患者随机分为两组，一组不限制造影剂的用量，另一组用量严格限制在上述大剂量造影剂公式估算值内，最大剂

量小于300mL结果显示，限制造影剂用量组中造影剂肾病发生率为2%没有限制用量组造影剂肾病发生率为21%［10］，另有一组研究显示

200mL组肾功能不全者明显增加（15%）;50〜100mL组无新发生肾功能不全者;100〜200mL组新发生肾功能不全3.77%。由此可以看出造影剂200mL时对肾功能的影响较小，而200mL时发生肾功能不全的可能性明显增加。减少造影剂用量可降低造影剂肾病发生率，用量2mL/kg相对安全，但即使用量20〜30mL仍有发生造影剂肾病的可能。因此造影剂用量与造影剂肾病发病率之间并不存在线性关系，而是一

种阈值关系。回顾性分析发现超过阈值人群中造影剂肾病发病率为21%〜37%未超过阈值人群中仅为0%〜2%［11］。一项大样本的注册研究入选1 650例PCI患者，对比剂量超过最大推荐剂量 2.4%的患者因为CIN

而需要接受透析治疗，而小于最大推荐剂量时仅0.2%的

患者需要透析治疗［12］。

临床大样本研究分析表明，与高渗透造影剂比较，低渗造影剂在高危患者中肾毒性反应的发生率明显要低，一般来讲，高渗造影剂（如离子型、单聚体的泛影葡安）的肾毒性反应发生率比低渗造影剂（如非离子型，单聚体的碘海醇，碘普罗胺和碘帕醇）和等渗造影剂（如非离

子型，二聚体的碘曲仑和碘沙醇）均高。Rudnick等［13］进行了大规模前瞻性的随机实验，包括1 196例患者，其中192例患者有不同程度的肾功能不全。结果发现高危人群中低渗透造影剂组造影剂肾病发病率12%高渗组为27%对血肌酐小于1.6mg/dL的肾功能正常者，无论有无糖尿病，低渗造影剂无优势。但对血肌酐大于 1.6mg/dL的

患者，低渗造影剂使CIN的发生率由36%F降到21%差异十分显著。糖尿病和非糖尿病的肾功能不全患者都得到了相同的结果。对多个研

究结果进行多因素分析提示低渗透造影剂能将肾功能不全患者CIN

的发生率降低50%［14］。低渗造影剂与等渗造影剂的肾毒性反应发生率在不同的患者中是有差别的，如在无糖尿病和肾损害的患者中两类造影剂的肾毒性反应发生率相似。而在患糖尿病和肾损害的患者中等渗造影剂肾毒性反应的发生率低于低渗造影剂［15］。AspeIni等报告了一项在129例糖尿病伴肾功能不全（血清肌酐1.5〜3.5mg/dL）的患者，有关等渗性和低渗性非离子造影剂，在高危患者的中毒性肾损害的研究中，等渗性造影剂iodixanol（威视派克）比低渗性的造影剂